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— PAGE \* Arabic 1 — 个人工伤认定申请书 个人工伤认定申请书 篇一：工伤认定申请书范文 工伤认定申请书 申请人：XX，女，XXXX 年 XX 月 XX 日出生，XX 族，XX 省 XX 县 XX 镇 XX 村 XX 组人，住 XX 市 XX 区 XX 街，身份证号码： XXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXX。 被申请人：广州市番禺区 XXXXXX 饮食店，地址：广州市番禺 区 XXXXXXXX 法定代表人：XXXX，联系电话：XXXXXXXXXX。 请求事项： 请求依法认定申请人在 XX 年 XX 月 XX 日受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是广州市番禺区 XXXXX 饮食店职工，于 XXXX 年 XX 月 XX 日被招入该饮食店，担任 XXXX。XXX 年 XXX 月 XX 日 下午约 XX 点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人 XX 受伤。申请 人受伤后，立即在 XXXXXX 医院治疗，诊断为 XXXX，后转入 XXXXXX 医院治疗，仍诊断为 XXXXXXX。 根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴 于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查 核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。 此致 广州市番禺区劳动和社会保障局 申请人：XXXX 2012 年 2 月 14 日 篇二：个人工伤认定申请书 2 个人工伤认定申请书 申请人：罗义奎，男，××年××月×日出生，汉族，云南省盐津县人，家住云南省盐津县滩 头乡新田村，现安徽医科大学附属一医院住院治疗，身份证号码：×××，是江西嘉业建设集团 公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程建设项目职工。联系电话×××××。 代理申请人：马宗艳（罗义奎之妻），籍贯、住址同上，现安徽医科大学附属一医院陪 护申请人，身份证号码：XXXXXX。由于申请人罗义奎受伤治疗至今三个多月仍然处于神志不清 状态，因此申请书由其妻马宗艳代为提请。联系电话：186********。 被申请人： 江西嘉业建设工程集团公司,地址:江西省南昌县练塘镇莲塘大道 739 号， 联系 电话：0791-*******。 1 / 5  法定代表人：曾保金，总经理。 被申请人：江西嘉业建设工程集团公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研发中 心工程项目部，地址：暂住山南高新技术开发区内，联系电话 XXX 法定委托代理人：尹兵（副 经理） 联系电话：×××××× 请求事项： 请求依法认定申请人在 2012 年 5 月 X 日受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是江西嘉业建设工程集团公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心 工程项目实施职工，于 2012 年××月进入该公司，在钢筋配料班组负责钢筋加工工作，公司未 与申请人签订劳动合同书。在 2012 年 5 月××日上午上班期间，被一号塔吊转运钢筋时掉下一 根 1 米多长的钢筋砸伤头部，致使申请人头部受到严重伤害。申请人受伤后，该公司工地职工 王保雪、陶善银、王道胜三人及时用私车送至就近的淮南市 XX 医院抢救，诊断为××，现已住 院治疗三个余月，仍处于神智不清状态。 根据《工伤保险条例》第十四条的规定，公司虽未与申请人签订劳动合同书，但申请人 与江西嘉业建设工程集团公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程建设项 目部存在事实劳动关系， 故申请人的受伤属于工伤。 鉴于被申请人没有主动提出工伤认定申请， 依据《工伤保险条例》第十七条之规定，特向淮南市劳动和社会保障局申请，对申请人受伤一 事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 呈 淮南市劳动和社会保障局 申请人：罗义奎 代理申请人：马宗艳 2012 年 9 月 8 日 附件：1、公司项目部安排申请人的工种，详见项目部制作的钢筋配料单原件（任取 6 份）。 2、考勤表复印件 1 份（考勤属于分工种记录）。 3、身份证复印件 2 份。 4、户口薄复印件 1 份。 5、医院。。。。。。 篇三：《工伤认定申请表》填写范例 4、《工伤认定申请表》填写范例 编号： 工 伤 认 定 申 请 表 （单位申请时）/（个人申请时） 申请人：中山市××制品有限公司/黄×× 受伤害职工：黄 ×× 申请人与受伤害职工关系： 劳动关系/本人 申请人地址： 中山市××镇××街×号 邮政编码： 5284×× 联系电话：88××××× 填表日期：2005 年×月×日 2 / 5  劳动和社会保障部制 工伤认定文书送达地址及代收人确认书 为确保工伤认定伤者或其直系亲属能及时、准确地收到工伤认定文书，在提出工伤认定 申请时，伤者或其直系亲属应确认送达地址或指定文书代收人。或本人不能直接接收文书的， 应指定代收人并提交代收人身份证复