美国pbm分析报告教学资料.pptVIP

目录 一、PBM的起源发展 1 二、PBM市场分布现状 2 三、PBM模式解析 3 4 四、PBM盈利模式 4 五、PBM代表企业介绍 5 一.PBM的起源发展 上个世纪70年代，美国采用的是一种传统的“实报实销”的看病模式，病人可以自由选择医生就诊，由保险公司付钱，最终病人只需承担部分医疗费用。而医院为增加效益往往会鼓励病人接受一些不必要的医疗服务，如过量开药、过度医疗等等，导致了医疗开支的大幅增加。加上大量药品进入保险报销范围，庞大的药品报销急需优化信息化水平以提高报销效率。在这种背景下，催生了美国的管理式医疗模式—PBM(Pharmacy benefit management) 二.PBM市场分布现状 目前美国PBM市场主要由3大公司掌控，分别为 ESI 、Caremark、OptumRX,这3大公司占据的PBM市场份额超过70%。 三大PBM公司的主要业务 三.PBM模式解析 PBM概念 PBM，就是在协调保险机构、药厂、患者、医生、医院各方，在不降低医疗效果的前提下，影响并且参与医疗诊疗行为，并且降低医疗诊疗费用的一种模式。 PBM关键功能 PBM医保控费措施 PBM公司职能 1) 协助制定药品福利计划； 2) 处理药品赔付申请； 3) 审查处方药，发现并防止药物的相互干扰作用； 4) 制定鼓励使用低成本通用药和品牌药的计划； 5) 药品邮购服务； PBM模式下的就医流程 PBM模式的关键 关键在于签约上下游客户的规模大小，这主要决定了上下游信息库规模，从而决定是否可以实时提取数据库内有效的处方药方案，使病患获得更为精准的药物，同时降低保险公司的保费支出。 四.PBM盈利模式 PBM主要的盈利模式： 1.来自于售药过程：PBM对保险公司客户的参保人指定药房，通过向药房提供销售渠道获取药品折扣价。同时，售药的过程中PBM帮助 保险公司垫资，并按期向保险公司结算，从中赚取药品差价。此外，通过将药厂生产药品放入指定参保药物列表后，PBM能够向药厂取得一定的返点收入。 2.通过审核保单帮助保险公司控费，并按照保单数量收取服务费。 商业模式