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医院医院感染管理风险评估方案 医院医院感染管理风险评估方案 PAGE / NUMPAGES 医院医院感染管理风险评估方案 巴中市市中医院医院感染管理风险评估实行方案 目录 目 ???????????????????????????????1 确 所 境??????????????????????????? 2 一、 ????????????????????????????? 2 二、观点????????????????????????????? 2 三、步 与方法?????????????????????????? 3 管理 程包含以下因素????????????????? 3 估的三个步 ???????????????????? 4 ?????????????????????? 4 剖析?????????????????????? 4 价?????????????????????? 6 ????????????????????????? 6 督与 ???????????????????????? 6 交流与 ???????????????????????? 8 与改 ???????????????????????? 8 各要点科室（确认所处环境） ： 依照等级医院评审感染管理中心条款要求， 对医院要点环节、 要点人群与高危因素实行管理和监测， 并落实；对有较高感染风险的医院感染进行风险评估并采纳感染控制举措。 我院拟订针对以上要点环节、 要点人群、高危险因素展开监测系统，针敌手术室、 住院部各病区按期展开风险评估， 拟订针对风险的感染控制举措，提升我院应付有关风险的能力。 一、总则 依照《 GB/T 24353-2009 风险管理原则与实行指南》 、《GB/T 27921-2011 风险管理风险评估技术》、《 GB/T 33694-2013 风险管理术语》等标准。依照《医院感染管理方法》、《医院感染监测规范》、《医院隔绝技术规范》、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南 （试行）》、《外科手术部位感染预防与控制技术指南 （试行）》、《医务人员手卫生规范》，参照 WHO《医院感染预防与控制适用指南》 （第二版）等有关标准作为评估风险的准则， 拟订全院要点环节、 要点人群与高危因素医院感染风险评估实行计划并详细举措。 二、 观点 风险（ Risk ）：不确立性对目标的影响。往常用事件发生的概率和后来果的组合来表示风险。 风险管理：在风险方面，指导和控制组织的协调活动。 风险管理计划： 风险管理框架中， 详尽说明用于管理风险的方法、 管理因素及资源方案。（管理因素往常包含程序、操作方法、职责分派、活动的次序和时间安排。） 医院风险：能够惹起或产生对患者、 患者家眷、医院职工以及全部来访者严重危害性影响的人为或自然事件。 风险评估（ RISK ASSESSMENT）：是指评估风险大小以及确立风险能否可允许的全过程，包含风险辨别、风险剖析、风险评论。风险评估是将不确立的威迫或损失进行量化的工作。 风险评估计化需要计算两部分， 潜伏损失的大小和损失发生的概率。风险 =损失的大小×损失发生的概率。 三、步骤与方法 风险管理过程包含以下因素 ：（1）确认环境信息；⑵风险评估（包含风险辨别、风险剖析与风险评论）；⑶风险应付；⑷监察和检查；⑸交流和记录。 在风险管理过程中， 风险评估并不是一项独立的活动， 一定与风险管理过程的其余构成部分有效街接， 进行风险评估时特别应当清楚以下事项： 组织所处环境和组织目标； 组织可同意风险的范围及种类， 以及如何应付不行接受的风险； 风险评估的方法和技术，及其对风险管理过程的促使作用；实行风险评估的义务、 责任及权益； 可用于风险评估的资源； 如何进行风险评估的报告及检查； 风险评估活动融入组织平时运转中。 风险评估的三个步骤 风险辨别：发现、列举和描绘风险峻素， 应用检查表法与脑筋风暴法 2 种风险 评估的工具，成立 《要点环节、要点人群与高危险因素的清单》 。（注：每年年初 进行一次风险辨别。） 医院要点环节、要点人群、高危因素评估清单 目标评估 存在风险 危险因素 要点环节 （感染源、感染 门路、易动人 群） 要点人群（年纪、疾病、 治疗） 高危因素  患者、医务人员、医 疗器材、 医院环境、 药物、 探视者、陪护者、感染源 不明 呼吸道、消化道、接 触流传、血液体液、医疗 器材（侵入性操作）等 高龄 75 岁、重生儿、 昏倒、长久卧床、手术、 免疫功能低下、糖尿病、 透析、免疫克制剂、 激素、 化疗、放疗、癌症、血液 病、营养不良、抗菌药物 大批应用等病人。 中心静脉插管、泌尿 道插管、使用呼吸机、气 管插管、气管切开、使用 肾上腺糖皮质激素、 放