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暗挖工程验收记录表
编号：
工程名称
位置
验收部位
验收时间
隧道的尺寸
及支护方式
序号
验收内容
施工单位检查情况
监理单位审核情况
1
暗挖工程的检验批，分项分部工程，子单位工程是否经质量验收合格。
2
暗挖工程支护措施是否与设计图纸和施工方案相符。
3
监测数据评定是否合格。
4
周边环境是否安全可控。
5
其他情况
勘察单位意见（签章）：
项目负责人： 日期：
设计单位意见（签章）：
项目负责人： 日期：
第三方监测单位意见（签章）：
项目负责人： 日期：
施工单位意见（签章）：
项目负责人： 日期：
监理单位意见（签章）：
总监理工程师： 日期：
建设单位意见（签章）：
业主代表： 日期：
说明：1、此表一式六份，建设、施工、监理、勘察、设计和第三方监测单位各执一份。
2、此表由监理单位组织填写
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