儿童预防接种查验证明(两模板).docxVIP

- - PAGE 1 - - - PAGE 2 - XX 区已完成免疫程序儿童预防接种查验证明 （第一联预防接种门诊存根） 序号： 20 年 号儿童姓名： 性别 出生日期 年 月 日, 经 本预防接种门诊查验预防接种证， 已完成 年龄段所有国家扩大免疫规 划疫苗的接种，特此证明。 单位： 日期： 盖 章 XX 区已完成免疫程序儿童预防接种查验证明 （第二联交托幼机构、学校） 序号： 20 年 号姓名 性别 出生日期 年 月 日经本预防 接种门诊查验预防接种证， 已完成 年龄段所有国家扩大免疫规划疫苗 的接种，特此证明。 单位：（盖章） 日期： XX 区未完成免疫程序儿童预防接种查验证明 ( 第一联 接种单位存根 ) 姓名 性别 出生日期 年 月 日 托幼机构（小学） 家长姓名 联系电话（手机） 家庭住址： 经我们查验接种记录， 需补种 以下疫苗接种，特此证明。 是否 疫苗 剂 需补 名称 次 种*  预约补种日期  接种日期 疫苗名称  剂 是否需 次 补种 *  预约补种日前  接种日期 ① 麻疹类 ① 乙肝 ② 疫苗 ② 疫苗 ③ 甲肝疫苗 ① ① 脊灰 ② A 群流脑④ A 群流脑 ④ 疫苗 ② ① A+C流脑 ① ② ③ 疫苗 白破二联 ② ① ④ ① 乙脑疫苗 ② ① 百白破疫苗 备注： 1. 此查验证明为三联，为未完成免疫程序的儿童用