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智力残疾儿童康复档案1 智力残疾儿童康复档案1 PAGE / NUMPAGES 智力残疾儿童康复档案1 一、贫穷残疾小孩急救性痊愈项目布置协议书（样本） 为进一步增强贫穷残疾小孩急救性痊愈项目的管理，保证项目的顺利 展开，项目定点痊愈机构与受助残疾小孩监护人特立以下协议： 一、 定点痊愈机构职责和义务 1、负责实时布置受助残疾小孩进入机构接受痊愈训练。 2、负责保障受助残疾小孩在机构受训时期的安全。 3、保证受助残疾小孩接受痊愈训练的时间（次数）许多于项目规定的 时间（次数）。 4、为受助残疾小孩供给优良痊愈服务，提升痊愈质量和成效。 二、 受助残疾小孩监护人职责和义务 1、自发选择定点痊愈机构，不得任意改换机构或中止痊愈训练。 2、依据项目规定的时间（次数）送训受助残疾小孩。 3、踊跃配合机构展开家庭痊愈训练，提升痊愈质量和成效。 定点痊愈机构名称： 受助小孩姓名 : 负责人署名： 监护人署名： 年 月 日 年 月 日 — 1 — 二、知 情赞同书 敬爱的先生 / 女士： 经过研究、审批，您的孩子切合“安徽省贫穷残疾小孩急救性痊愈项目民生工程” 要求的标准，将免费进行为期一年的痊愈，此中，在我机构痊愈许多于 6 个月，社区、 家庭训练指导每个月起码一次，社会活动及家长培训每项每年许多于 4 次。假如您赞同参加此项痊愈，请认真阅读以下内容，若有任何疑问，请咨询您孩子的教师，您能够保存此份“知情赞同书”复印件，以供参照。 “安徽省贫穷残疾小孩急救性痊愈项目民生工程”是为了贯彻落实《贫穷残疾人康 复工程实行建议》和《残疾小孩痊愈救援“七彩梦行动计划”实行方案》文件精神，财 政安排专项补贴资本为贫穷残疾小孩供给痊愈训练经费补贴。 中心作为我省民生工程项 目定点机构之一，有责任和义务对切合要求的残疾小孩进行急救性痊愈： 1、城乡有康 复需求的贫穷残疾小孩，此中优先资助城乡低保家庭的贫穷残疾小孩； 2、年纪 7 岁以 下； 3、诊疗明确、生命体征稳固、家庭成员配合、有痊愈潜力（轻、中度为要点） ；4、 经费补贴：每人每年 1.2 万元。经费使用包含：痊愈训练费、家长培训费、家庭指导费 用、社区活动、痊愈档案及资料等花费，此中生活补贴不低于 2000 元。 痊愈开始后，我们将派专家对您的孩子的身体状况进行全面的评估， 包含您孩子的 感知觉、粗大运动、精美运动、语言与交流、认知、社会交往、生活自理等。痊愈时期， 希望您能踊跃配合机构督导检查、痊愈工作安排，遵照中心工作人员建议。 这项痊愈中您孩子的隐私权将依法获取保护，您孩子的教育记录及部分资料（包含 图片、影像等）将会进入项目数据库。 参加这项痊愈是自发的。这项痊愈治疗不会给您的孩子带来任何不良影响，也不会 影响您孩子接受其余治疗的权益。 本陈说证明您已阅读了上述知情赞同书内容，并理解了该项目的性质及要求，赞同 参加该项目。 患者姓名： 监护人署名： 日期： 机构负责人姓名： 日期： 机构名称（盖印）： — 2 — 三、训练登记 小孩姓名 性别 民族 出诞辰期 小孩身份证号 监护人姓名 与小孩关系 工作单位 家庭地址 邮政 联系电话 编码 小孩发育商 口≤ 25 口26—39 口40一54 口55— 75 致残原由 口遗传 口发育阻碍 口疾病创伤或不测损害 口中毒与过敏反响 口不良文化要素 口原由不明 口其余 既往医疗、痊愈 口药物治疗 口痊愈训练 口学前教育 其余 状况 口家庭人均收入低于当地城乡居民 户口 口农业户 家庭经济状况 最低生活保障线 口当地政府相关部门认定的低收入或贫穷家庭 类型 口非农业 享受医疗保险 口享受城镇居民基本医疗保险 口享受新式乡村合作医疗 口享受医疗救援 口享受其余保险 状况 口无医疗保险 存在的主要障 碍和困难 痊愈训练人员署名： 年 月 日 — 3 — 四、家庭访谈检查表 首次家访 学生姓名 __________ 日期 _______年 ___月___日 礼拜 ____时间 ___ 至____ （计 ___时 ___分）家庭详尽住 址： _______________________ 联系电话 ______________________ 主要被访人： _______________________ 其余在场人： _______________________ 接见人： _______________________ 该访谈主要内容： 1.居家环境 1.1 居家内环境 _____________________________ 1.2 居家外环境 _____________________________ 1.3 与家人相处状况 _________________________ 1.4 与街坊相处状况 ___________________