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申报产品报价表
转换系数 包装 报价
编号 药品通用名 剂型 规格 单位 备注 国药准字号 生产企业 报名企业
(包装数量) 单位 (元)
说明:
.请各企业认真填写本表,不得涂改。
.“编号”、“药品通用名”、“剂型”、“规格”、“单位”、“备注”根据《采购目录》填写。
.“转换系数(包装数量)”是某种药品的最小零售包装量。如× 片盒的转换系数(包装数量)是 ,0.1g × 片盒的
转换系数(包装数量)是。
.包装单位:指药品的基本包装单元,是将药品装入与药物制剂直接接触的药用包装材料内,然后装入纸盒、容器等内,供上市的
药品最小包装单位,如盒、瓶、袋等。
.此表格不够时可自行顺延表格,但每页均需加盖报名企业公章鲜章。
.本表须单独打印(纸质版) ,同时须刻制成一光盘(电子版, 格式),在面对面现场议价时当面一并递交。
报名企业名称(盖章) :
法定代表人(签字盖章 ) :
被授权人(签字和盖章 ) :
签署日期: 年 月 日
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