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产科出血的大量输血策略 输血治疗在产科急性大量失血的治疗中起到了重要作 用，但仍存在诸多风险，产科医生应掌握大量输血的策略， 合理、规范的进行输血治疗，避免不良事件的发生。 目前由于孕产妇住院分娩和输血的可行性，产妇的死亡率已 显著下降。但产科出血仍是孕产妇死亡的主要原因。输血治 疗在产科急性大量失血的治疗中起到了重要作用，但仍存在 诸多风险，产科医生应掌握大量输血的策略，合理、规范的 进行输血治疗，避免不良事件的发生，降低子宫切除率和孕 产妇死亡率。对此，陕西省人民医院王亚琴教授在西部产科 高峰论坛暨围产医学新进展、危重症处理及医疗纠纷防范专 题会议中为大家进行了详细的讲解，供大家学习参考。 一、概述 1.大量输血定义：大量输血是指成人患者在 24h 内输注红细 胞悬液≥ 18U （1U 红细胞悬液为 200ml 全血制备，下同）或 者 24h 内输注红细胞悬液≥ 0.3U/Kg 。 2. 大量输血背景： 《产后出血预防与处理指南（ 2014 ） 》主 要更新包括：对产后出血相关的定义做了更新，增加了凶险 性前置胎盘的概念，再次强调了第三产程处理及宫缩剂的应 用，并修订了产后出血流程及增加了产科大量输血治疗方案。 二、产后出血相关的新定义 1. 产后出血定义：现与国外一致，即胎儿娩出后 24h 内， 阴道分娩者出血量≥ 500ml 、剖宫产分娩者出血量≥ 1000ml ； 严重产后出血是指胎儿娩出后 24h 内出血量≥ 1000ml ；难产 性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措 施无法止血，需要外科手术，介入治疗甚至切除子宫的严重 产后出血。 2. 增加凶险性前置胎盘的概念 （PPP ）：是由 Chattopadhyay 等于 1993 年首次提出的，指附着于既往子宫下段剖宫产瘢 痕处的前置胎盘， 伴或不伴胎盘植入， PPP 是术中发生严重 产后出血及子宫切除的重要原因，也是导致孕产妇死亡的主 要原因，临床处理棘手，需要高度重视。 对于凶险性前置胎盘， 从手术处理方面提出了三个方案： （1） 保守治疗措施：包括局部缝扎、血管结扎、压迫缝合、子宫 动脉栓塞等； （2 ）子宫切除术： 如果上述保守手术治疗无效， 或胎盘完全植入甚至穿透侵入膀胱，术前评估保留子宫可能 性小，就应当机立断，尽早行子宫切除术； （3 ）对于有条件 的医院，术前也可采用预防性髂内动脉球囊阻断术，以减少 术中出血。 三、关于积极处理第三产程 1. 坚持一个核心，预防性使用宫缩剂，首选 10U 宫缩素静 脉滴注或肌内注射，剖宫产可考虑应用卡贝缩宫素， 100ug 单剂静脉使用； 2. 常规推荐延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带，胎儿娩出后 1-3min 钳夹脐带，怀疑胎儿窒息可立即钳夹并切断脐带； 3. 关于是否预防性子宫按摩： 不推荐常规进行预防性子宫按 摩来预防产后出血， 但产后应触摸宫底， 了解子宫收缩情况； 4. 是否控制性牵拉脐带： 不推荐常规控制性牵拉脐带助胎盘 娩出，仅限于接生者熟练牵拉方法可选择性使用。预防产后 出血多中心 RCT 研究显示：阴道分娩者第三产程常规按摩 子宫并不减少产后出血，临床上不必常规按摩子宫来预防产 后出血，大大节约了人力和时间，我国已经取纳该项多中心 随机对照研究的结果。 四、治疗产后出血的宫缩剂及止血药