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工程建设质量安全事故快报 事 故 基 本 信 息 上 报 序 号 事故发生时间 年 月 日 天 气 事故发生地点 发生地域类型 发生区域类型 事故发生部位 事 故 类 型 事故简要经过原因初步分析 工 程 概 况 工程名称 工程类型 工程专业 工程规模 （㎡/延米） 工程造价 （万 元） 结构类型 形象进度 工程性质 投资主体 本工程第几次事故 承包形式 开工日期 年 月 日 计划竣工日期 基本建设程序履行情况 立项 □ 用地许可证 □ 规划许可证 □ 招标投标 施工图审查 □ 施工许可证 □ 质量监督 □ 安全监督 负责该工程安全生产监管单位及监督员 建设单位名称 资质证书编号 资质等级 勘察单位名称 资质证书编号 资质等级 设计单位名称 资质证书编号 资质等级 监理单位名称 资质证书编号 资质等级 监理总监 注册证书编号 事 故 工 程 总 承 包 单 位 名 称 资质等级 企业性质 资质证书编号 安全生产许可证编号 法定代表人 安全考核合格证编号 项目负责人 安全考核合格证编号 专职安全员 安全考核合格证编号 本年度第几次事故 企业注册地 机构名称上报人负责人姓名 机构名称 上报人 负责人 姓名 性别 年 龄 工种 用工形式 文化程度 从业时间 承包形式 重伤情况 死亡情况 事故专业工程分包单位（可填“无”） 名称 资质等级