病人对医院服务满意度调查表.pdfVIP

麻阳中医医院医疗服务满意度调查表 尊敬的患者朋友： 为提高医院的医疗服务质量，营造更好的就医环境，我们敬请您利用几分钟时间 填写本问卷的每一个问题。 请您根据亲身感受， 对您接触的医护人员的服务进行评价。 如果您不方便，可由您的亲友或监护人协助您填写本问卷。本问卷采取不记名方式， 对您的个人资料绝对保密，敬请放心做答。答完后请交给我们的工作人员。 敬祝您早日康复！感谢您的支持！ 一般情况填写 请在选择的答案前面“□”内打“√” ，请在有横线处填写具体内容。 第一部分 个人一般情况 就诊科室 ： 住院时间： 年 月 日 填表时间 ： 年 月 日 联系电话 ： 1. 住址 ： 乡/ 镇 村 组 2. 性别 ： □男 □女 3. 年龄 ： □＜ 18 岁 □18～25 岁 □26～ 35 岁 □36～50 岁 □51～60 岁 □大于 61 岁 4. 婚姻状况 : □未婚 □已婚 □离异或分居 □丧偶 □其它 5. 职业 : □工人 □公务员 □事业单位人员 □农民 / 农民工 □企业职员 □个体工商户 □专业技术人员 □军人 □自由职业者 □离退休人员 □学生 □无职业者 □其他 6. 文化程度 ： □研究生及以上 □本科、大专 □中专、中技、高中 □初中 □小学及以下 □其他 7. 居住地 : □城镇 □乡村 8. 付费类别 : □公费 □医疗保险 □新型农村合作医疗 □商业保险 □自费 □其它 ( 请写出 ) 第二部分 就医背景 9. 您是否是第一次来这家医院看病？ □是 □不是 如果不是，大约是第几次？ ________ 次 10. 您选择该院就医的最主要原因 (最多选三项 ) ： □医疗水平高 □服务态度好 □就近方便 □交通便利 □费用低 □医疗设备好 □其它医院转诊 □环境整洁、优美 □医院名气大 □医保定点 □亲朋好友推荐 □医院有熟人 □其它 门诊医疗服务满意度调查 所有题目均为单选题，请在所选择的题项序号上打“√” ，请在有横线处填写具体内容 一、医院环境设施 1. 您对门诊 (候诊区、诊室 )的舒适情况 1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6. 不了解 2 . 您对门诊 (候诊区、诊室 )的卫生情况（干净、整洁） 1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6. 不了解 3 . 您对医院的指示牌和门牌 1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6. 不了解 4 . 您对医院食堂饭菜的质量 1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6. 不了解