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复印病历委托书范本 /h2 委托人(患者本人) ： 有效证件号码： 性别 年龄 联系电话：受托人： 有效证件号码：性别年龄 联系电话：与患者关系： □配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-亲属□同事 本人于 年 月 日因病住院。本人郑重委托由 作为我的代理人复印本人 医院住院病历， 全权代表本 人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产 生的后果，由患者本人承担。复印用途： □伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他： 本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日患者签名： 受托人签名：(手印) (手印) 年年月 月日 日(附 双方身份证及关系证明复印件) 委托人(患者本人)： 性别 年龄 有效证件号码： 住址： 受托人： 性别 年龄 联系电话： 有效证件号码： 住址： 与患者关系： □配偶 □子女 □父母 □其他近-亲属 □同事 □朋友 □其他 本人于 年 月 日因病住院。本人郑重委托由 作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。 委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。 患者签名： (手印) 年 月 日 受托人签名： (手印) 年 月 日