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复印病例委托书四篇 复印病例委托书 [篇1] 委托人: xx-xx 身份证编号: 被委托人: xx-xx 身份证编号: 本人于xx-xx年x月xx-xxx-xxx医院xx科住院。因患病行动不便,不能亲自办理病历复印相关手续,特委托 汪xx 作为我的合法代理人全权代表我办理相关事项, 对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,承担相应的法律责任. 委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止. 委托人: xx-xx 年3月xx日 委托人姓名： 身份证号码： 受委托人姓名 与委托人关系： 身份证号码： 委托代办事项权限： 代理复印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北仑区人民医院 科住院治疗的病历。 复印用途： □伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他： 本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日。 委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。 委托人签名： （签字手印） 受委托人签名： （签字手印） 年 月 日 （附 双方身份证及关系证明复印件） 我叫联系电话：年该院出院，因不能亲自处理，现委托 ，身份证号： ，联系电话： 作为我的代理人前来复印本人病例，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此