气管导管拔管的专家共识(2014)讲解.pdfVIP

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气管导管拔管的专家共识( 2014) 中华医学会麻醉学分会 马武华 邓小明 左明章 田呜(负责人) 刘进 张富军 易杰 姜 虹 高学(执笔人) 鲍红光 目 录 一、初步计划 二、拨管准备 三、实施拨管 四、拨管后处理 气管导管的拨管是麻醉过程中的一个非常关健的阶段, 尽管拨管相 关并发症大多较轻微,但有些并发症可造成严重后果甚至致死,麻醉医 生需要面临巨大的挑战。过去 20 余年,由于各国困难气道管理指南的 发布和普及以及多种气道管理工具的不断出现与更新, 气管插管相关并 发症和死亡率得到明显降低。 然而, 同时期气管拨管相关严重并发症的 发生率并无明显改变。由于循证依据的缺乏, 气管拨管指南的制定和普 及相对滞后。 与困难气管插管的识别和处理相比, 麻醉医生对气管拨管重要性的 认识常常不足。缺乏有效的气管插管策略、对气管拨管的困难程度和风 险评估不足以及气管方案的失败是造成气管拨管相关并发症的常见原 因。因此必须规范气管拨管的策略和方法以降低气管并发症, 提高其安 全性。 气管拨管主要包括四个阶段:①初步计划②;拨管准备;③实施拨 管;④拨管后处理( 图 21-1 ) 一、初步计划 初步拔管计划应该在麻醉诱导前制定,并于拨管前时刻保持关注。 该计划包括对气道和危险因素的评估。 大体上气管拨管分为 “低风险 ”和 “高风险 ”两大类。 1、气道拨管危险因素的评估 (1)气道危险因素 A 、困难气道患者:诱导期间已预料的和未预料的,以及手术过程 中可能会加剧的困难气道包括病态肥胖、 阻塞性睡眠暂停综合征以及饱 胃的患者等。 B 、围手术期气道恶化:例如,解剖结构的改变、出血、血肿、手 术或创伤导致的水肿以及其他非手术因素。 甲状腺手术、颈动脉剥离术、 口腔颌面外科手术 、颈深部感染、颈椎手术、血管性水肿、后颅窝手 术、气管切除术以及长期气管插管的患者需要特别注意,因为拨管后再 次气管插管往往比第一次插管理更加困难,且常常合并面罩通气困难。 C、气道操作受限制:插管时气道在可操作范围内,术后因为各种 固定装置导致气道操作困难或无法进行, 如与外科共用气道、 头部或颈 部活动受限(下颌骨金属丝固定、植入物固定和颈椎固定等)。 (2 )一般危险因素:患者的整体情况也需要引起关注,它们可能 使拔管过程变得复杂,甚至延迟拔管。包括呼吸功能受损、循环系统不 稳定、神经或神经肌肉接头功能受损、低温或高温、凝血功能障碍、酸 碱失衡以及电解质紊乱。 (3 )手术的特殊要求:部分手术要求患者平稳苏醒,避免呛咳和 躁动。咳嗽和躁动可以使静脉压升高而形成血肿、 气道受压和伤口裂开; 眠内压和颅内压的升高可破坏手术的效果甚至造成手术失败; 心血管系 统的改变可导致严重的心肌缺血。 (4 )人为因素:工具准备不充分、缺乏经验或助拖累以及与患者 沟通障碍等。 2、气管拔管的分类 根据气管拔管危险的因素的评估结果,

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