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急腹症急救演练模拟案例及考核记录表
主诉:因持续性腹胀痛伴呕吐48小时,血便10小时,由120送至急诊科。
1.此案首诊为急诊内科。
2.涉及到内科、普外科等学科。
3.需做检验、影像、心电图。
4.需转上级医院进一步诊治。
5.过程中可穿插院感内容的考试。
6.考核目的:急诊的应急能力、医疗行为标准、危重病处理流程、告知沟通到位。
7.考核内容:包括病史采集、体格检查、应急处理〔包括用药、检验及辅助检查〕、医患沟通告知谈话、专科会诊的及时性及有效性、急诊组织协调能力。最终要全面表达13项核心制度的执行和落实。
急腹症急诊演练考核记录表
市代表队序号 总得分
编号
病 史
总分
检 查 内 容
得分
扣分理由
1
李××,男性,65岁,因持续腹痛、腹胀48小时伴呕吐、血便,120送至急诊科。
5
6.病人处置〔输液标准、监护设备完好、吸氧等〕〔护理〕 1分
2
采集病史:
持续性腹痛、腹胀48小时,腹痛以脐周为主,无放射痛,伴恶心呕吐,呕吐物为血水样,病初曾有数次腹泻,约10小时前解暗红色血水样便二次,量约400~500ML,起病以来腹痛无明显缓解,并呈阵发性加重,曾住当地医院补液等治疗,该院X线检查提示:腹腔多个液平,可见扩张肠襻,考虑肠梗阻建议转院,现由家人及120送至我院急诊。平素身体尚健康,但近年来有高血压不规那么服药史。
体检〔标准,重点突出〕:急性病容,血压90/50mmHg,脉搏115次/分,体温38℃
初步诊断:急性绞窄性肠梗阻,肠
系膜血管栓塞,肠坏死,感染性休
克。
辅助检查:血尿粪常规、血型、凝血功能检测〔PT、APTT、TT、FIB〕、红细胞比容、血气分析、电解质、血生化、血尿淀粉酶、输血前三项;腹部平片、腹部B超、腹部CT、心电图。
30
1.病史采集标准、全面。 4分
2.体格检查:全面体检,专科重点〔必须查腹膜刺激征、肛门指诊〕〔医疗〕 6分
3.采取积极治疗措施:抗休克,液体复苏等 5分
4. 与病人或家属知情谈话,知情同意告知内容详尽〔医疗〕 2分
5.开具实验室检查及辅助检查合理:如B超、心电图,X片〔医疗〕1.5分
9.对病人进行初步的诊疗操作:如留置导尿、留置胃管等〔护理〕 5分
10.护士应对口头医嘱执行流程,重复确认 〔护理〕 1分
11.医护人员熟练掌握各种抢救设备〔医疗、护理〕 4分
3
请上级医生及普外科等会诊〔主考官另选≥3个科室急会诊:普外、消化内科〕。
床边心电图报告:窦性心动过速。
床边B超报告:肠管胀气,腹腔少量积液。
床边腹部平片:可见肠胀气并见孤立扩大的肠襻。
诊断性腹穿:抽出暗红色血性液体。
初步处置:吸氧、监测生命体征、胃肠减压、留置导尿、抗炎、补液、输血。
15
1.会诊标准 〔医疗〕 2分
2.会诊记录书写符合要求〔医疗〕 1分
3.按会诊意见进行相应处理〔医疗〕3分
4.有创治疗〔腹腔穿刺〕前知情谈话〔医疗〕 2分
5.有创操作符合要求,操作标准,符合无菌要求和院感要求〔医疗〕5分
6. 腹腔穿刺标本处理标准 2分
4
患者痛苦面容,又出现呕吐,并再次解暗红色血便,量较多。神志模糊,烦躁,面色苍白,四肢湿冷,测BP:52/35mmHg,P:142次/分,R:33次/分,SPO: 86% 。
8
1.重新评估病情,修正诊断〔医疗〕1分
2.再次与家属进行谈话〔医疗〕 1分
3.进一步抗休克治疗〔医疗〕 6分
5
10分钟后,该患者呼之不应,血氧饱和度持续下降,呼吸浅慢,血压测不出,心率20次/分。
10
2. 抢救药物使用正确、及时、符合标准。1分
3. 抢救人员分工明确,有部门协作〔呼叫麻醉科插管〕。1分
4. 胸外心脏按压有效〔按压位置、频率、深浅〕2分
5. 开放气道正确〔工具、方式〕2分
6. 呼吸囊使用正确〔CE手法、胸廓起伏、呼吸频率、潮气量〕
2分
8. 抢救动作敏捷、标准。 1分
6
患者心电监护示:心室纤颤
10
1. 开除颤仪,选择非同步。 1分
2. 电极板均匀涂导电糊。1分
3. 选择能量,充电。1分
4. 电极板放置部位正确。 2分
5. 放电前确认心电监护仪仍提示室颤。 1分
6. 提示所有人员离床。1分
7. 除颤电击〔放电〕动作标准。1分
8. 除颤后观察心电图变化。2分
7
心肺复苏成功,生命体征暂时稳定
予转送上级医院。
2
1.转运前再次与家属进行谈话〔医疗〕 1分
2.转运时有医护人员护送陪同,抢救物品齐全。〔医疗、护理〕1分
8
综合考评
20
1.整个诊治、抢救过程配合默契,熟练流畅〔医疗、护理〕 5分
2.消毒隔离措施到位、医疗废弃物处置标准、手卫生〔院感、医疗、护理〕 4分
3.患者隐私保护〔医疗、护理
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