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脊柱相关性疼痛诊断与鉴别诊断 一、概述 临床表现复杂， 病因多样， 以劳损和退行性变疾病为多， 病程多较长。 治疗因病因和病 情的不同而不同。常见的原因如下： （一）脊椎源性 1.退行性：椎管狭窄、脊椎滑脱、脊椎关节病、退行性椎间盘病变。 2.炎症： AS 脊柱关节炎、骶髂关节炎。 3.代谢性： OP 骨软化症、纤维囊性骨炎。 4.感染性：细菌性 结核性、其它感染。 5.肿瘤性：良性、恶性、转移性 6.先天性：脊柱侧弯脊柱裂、移行椎、脊椎滑脱、椎间假关节。 （二）神经源性 1.神经根或神经周围病变、腰椎间盘突出、腰椎骨折脱位、骨质增生、肿瘤、硬膜外血 肿、脓肿。 2.神经根或神经炎、带状疱疹、腰神经根炎、其它神经炎。 3.神经根或神经纤维化 蛛网膜炎、腰神经根袖纤维化。 （三）牵涉性 1.内脏疾病：肾输尿管病变、 子宫及附件疾病、膀胱及前列腺疾病、结肠及直肠疾病。 2. 血管疾病：腹主动脉瘤、腹主动脉或髂部动脉阻塞、肾动脉栓塞。 3.腹膜后肿物：淋巴肉瘤、柯杰金氏病。 二、脊柱相关疼痛诊断思维 规范的临床思维要建立在系统完整的病史、 系统理学检查和丰富的解剖与病理生理基础 知识的基础之上。临床思维过程：待就诊阶段、诊断阶段和治疗阶段待就诊阶段： 完整的医 学知识体系；程序化的医学思维方法。 诊断阶段：认知—资料的完整病史、体查、辅助检查。 判断：强调临床资料应用分析，不可先入为主。强调自我判断，不可人人云亦云。 排除推理—横向思维 演绎推理—纵向思维 治疗阶段：动态观察病情变化，及时修正诊断治疗方案。 1 临床思维的特点： 整体和局部：提出假设 模糊性 特异性排除：检验假设 系统性 三、脊柱相关疼痛的临床诊断 定性（因）诊断 软组织（外伤 / 劳损）、骨关节退变或骨折 、炎症（结核、 风湿等）、肿瘤、先天性 、 牵涉性 、血管性、代谢性、精神因素。 定位诊断 脊柱的病变 (椎管内外 ) 、颈肩臂、胸腹臀腿病变 、骶髂关节和髋病变、内脏牵涉 、 神经源性、血管源性。 受累解剖结构：软组织、骨关节、椎管 椎管内外的鉴别：依据病史特点、理学检查、辅助检查。 （一）病史特点：静息痛与运动痛、颈椎活动、腹压增高对疼痛的影响、一日疼痛的变 化、是否向胸腹下肢放射，疼痛的性质、病程演变特点、椎管内的极端情况。 1.静息痛与运动痛 椎管外软组织损害： 由于肌挛、 肌挛缩变性粘连的病理性改变。软组织痉挛， 病损处软 组织无菌性炎症的加剧。 伴随脊柱力学改变者活动站立加重。 单纯软组织炎症适当的活动或 行走，疼痛可以逐渐缓解。 椎管内硬膜囊外和神经根鞘膜外脂肪结缔组织的炎症反应， 只有采取制动的卧姿下 （脊 柱无纵向压力） 才能使炎症得到控制或消退。 颈段病变则上肢屈曲上举位可使症状缓解。 腰 椎负重状态下的活动使神经鞘膜外软组织无菌性炎症加剧， 突出的腰间盘或增厚的黄韧带都 是硬膜囊和神经根的刺激物。 运动后加剧疼痛， 或运动后突发疼痛， 而在静卧时能缓解这种 病理性刺激。 2.腹压增高对疼痛的影响 胸腰段椎管内病变由于脑脊液压力的增高而对神经根或硬脊膜产生直接加压作用， 当神 经处于激惹状态