出生缺陷报告卡.docxVIP

出 生 缺 陷报告卡 省( 市、自治区 ) 县( 市) 乡 村 医院 ( 保健院、 所 ) □□□□□□□□□□ 住院号 姓名 民族 实足年龄 岁 通讯地址及邮编 孕次 产次 产 常住地 1. 城镇 2. 乡 村 母 □ ( 元 ) 1. ＜ 600 2.600 ～ 3.1200 ～ 4.2400 情 家庭年人均收入 及 况 以 □ 文化程度 1. 文盲 2. 小学 3. 初中 4. 高中、中专 5. 大专及 以 □ 性别 1. 男 2. 女 3. 不明 出生日期 年 月 日 转归 1. 活产 2. 死胎 3. 死产 4. 七天内 缺 胎龄 周 2. 体重 克 □ 死 □ 1. 是 2. 陷 胎数 1. 单胎 双胎 3. 多胎 诊断为出生缺陷后治疗性引产 若双胎或多胎请圈 否 □ 儿 1. 同 卵 2. 异 诊断依据 1. 临床 2. 超声波 3. 尸解 4. 生化检查 情 卵 (AFP﹑ HCG 、其他— ) 5. 染色体 6. 其它 — □ 况 □ 畸形确诊时间 1.产前( —周)2. 产 后 七 天 □ 01 无脑畸形 ---------------------------- 02 脊柱裂 ------------------------------ 出 03 脑膨出 ------------------------------ 04 先天性脑