建筑起重机械安装（拆卸）告知表.doc

建筑起重机械安装（拆卸）告知表 GDAQ21006 工程项目安全监督登记号： 省网告知流水号： 安全监督机构： 工程名称 工程地址 起 重 机 械 概 况 名称 工 地 自编号 设备在工地 的安装位置 型号 起 重 能 力 最大起重力矩 KN·m 设计最大 起重高度 m 本工程最大 使用高度 m 幅度 m 跨度 m 最大起重量 作业类别 □安装 □拆卸 制造单位 设备产权备案号 出厂编号 出 厂 日 期 安装（拆卸）单位资格及有关人员情况 单位名称 （公 章） 安 装 （拆 卸） 现 场 特 种 作 业 人 员 姓名 职务或工种 资格证号 企业资质等级及证号 安全生产 许可证号 安装（拆卸）工程合同号 计划安装 （拆卸）日期 姓 名 联系电话 （手机、固定） 企业负 责 人 安装（拆卸） 负责人 产权（或出租）单位 总承包单位 使用单位 监理单位 单位名称（公章）： 单位负责人签名： 联系电话： 年 月 日 单位名称（公章）： 项目负责人（签名）： 联系电话： 年 月 日 单位名称（公章）： 项目负责人（签名）： 联系电话： 年 月 日 单位名称（公章）： 资料齐全，现场条件符合同意办理告知手续。 总监理工程师（签名）： 联系电话： 年 月 日 告 知 受 理 部 门 意 见 （盖章） 经办人（签名）： 负责人（签名）： 年 月 日 告知受理号：