归纳编写患者主诉时应注意哪些问题.docxVIP

归纳编写患者主诉时应注意哪些问 题 1、主诉要精练准确 症状不能太多，不要超过 20 个字 症状过多和语句冗长是许多初学者和基层单位医师书写主诉最常见 的问题， 原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多的将 病人其他相关症状写入主诉外， 不必要的修饰词也是导致字数过多的 原因。如：“发热、腹泻已 2 天”。“已”是可以去掉的修饰词。 2、书写时间的数字要统一选用阿拉伯式 统一选用阿拉伯式数字主要是由于国际数制的统一要求。 不能用汉字 式或汉字式和阿拉伯式数字混用。 3、词语要规范严谨尽量用医学术语 主诉不能完全按病人的原话原意书写， 需经医师加工润色后尽量采用 医学术语写出。 如病人自述吃东西发噎， 主诉选用“咽下梗阻感或进 行性吞咽困难”。 病人患急性细菌性痢疾， 自述： 下腹痛， 想解大便， 但是到厕所后又不一定解出，一会又想解等。主诉写“腹痛，腹泻， 里急后重感”。都是符合病人原意的医学术语。 4、因两组不同疾病的症状就诊时分段书写 不管病人患有多少种疾病， 主诉只写促使本次住院的疾病， 其余疾病 的症状和病史放在过去史写。 如果病人同时有两种疾病都需要立即处 1 理，两组症状要分段书写。 如病人原有心绞痛，本次因肺炎高热同时 诱发心绞痛发作。高热和心绞痛都要立即处理，主诉应分两段写： 高热、咳嗽 3 天。发作性心前区疼痛 4 年，加重 3 天。 5、要能反映出第一诊断的疾病特点 有专家说，好的主诉应能导致第一诊断。依据主诉描写的症状体症， 应能看出第一诊断的疾病特点， 所以医师要善于从病人的叙述中提取 主诉， 不论病人说出有多少症状， 只取与诊断疾病关系密切的写入主 诉，其余的放在现病史中去描述。对于不善言谈的病人，要经过系统 问诊找出有价值的不适症状做主诉。 不能仅仅依据病人的简单叙述完 成主诉的书写。 如一例亨特综合征的病人， 医师的主诉写成“口角左 偏、 右眼闭合不全 4 天”。 亨特综合征是由水痘—带状疱疹病毒感染 的特殊类型， 主要特征是以耳廓和耳道疱疹为主， 伴有面神经和其他 症状。该病人比较重视口眼歪斜等面部症状，所以将其做为主诉，但 是他有右耳后疱疹和耳痛， 医师认真问诊后应将这一特征性的症状写 入主诉。有的主诉过于简短，如“发热 2 天”。发热是众多疾病共有 的症状，要和相关的病症连系在一起，才能反映出诊断的疾病特点， 如发热、咳嗽、咯痰 2 天或发热、腹痛、腹泻 2 天等。 6、描写的内容要和现病史一致 主诉实际上是对现病史的高度浓缩， 所以写入主诉的内容在症状、 体 症、时间等方面要和现病史一致。在病历检查中，经常看到主诉和现 病史的部分内容不一致。如一肺癌病人，半年前已确诊，近 2 月出现 咯痰带血，主诉写：咳嗽、咯痰带血 2 月。现病史写：半年前……。 2 主诉的时间和现病史不一致。 7、选择主诉要遵循客观和实事求是的原则 书写主诉有很多原则，客观和实事求是的反映病情是最基本的原则。 只要符合这一原则，主诉无论写症状；体症；诊断；异常检查结果； 医疗保健需求都是可以的， 甚至可以诊断和症状混写。 比如某高血压 病人，体检时发现血压升高，当时没有症状，主诉可以写成：“发现 血压升高 6 月”。 如果高血压病确诊后一直没有症状， 近期出现了头 晕，主诉可以写成：“发现血压升高 6 月，经常性头晕 1 周或确诊高 血压病 6 月， 经常性头晕 1 周”。 还有肿瘤病人经手术切除后不做后 续治疗或后续治疗已做完，出于保健需要，定期进行住院复查，主诉 写明术式、 时间、 需求即可。 如： “食管癌术后 6 月， 要求住院复查”。 3