康复医学科病历记录规范.docx

康复医学科病历记录规范　 康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。　　1．基本要求 同一般病历。　　2．主 诉　　写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间 医学 教育网搜集整理 。　　3．现病史　　应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括：　　（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。 （2）功能障碍的内容、性质及程度。　　（3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。