电子病历基本内容.docxVIP

电子病历基本内容 电子病历根本内容1、依据患者就诊流程及临床诊疗工作特点,电子病历包括门(急)诊电子病历、住院电子病历及其她电子医疗记录、2、门(急)诊电子病历内容包括门(急)诊电子病历首页、门(急)诊病历记录、门诊安康体检记录、医学检验资料、医学影像检查资料、门诊电子处方、知情同意书、诊断证明书等。3、住院电子病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录(含抢救记录)、疑难病例争论记录、会诊记录、上级医师查房记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、出院记录(或死亡记录)、死亡病例争论记录、医学影像检查资料、病理检查资料、医学检验资料、体温单、医嘱单、各类知情同意书、护理记录、住院安康体检记录、各类医学证明书等、第一章门(急)电子病历要求1、门(急)诊电子病历首页可由患者个人信息数据库自动生成。包括患者姓名、性别、身份证号、出生日期、民族、婚姻情况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等工程。在患者再次门诊就诊时,可以更新患者信息(如婚姻情况、职业、工作单位等)并留有历史记录。门诊病历记录页面楣栏处应注明医疗机构名称、患者姓名与病案号。２、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时准时完成、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录与复诊病历记录、初诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要得阴性体征与帮助检查结果,诊断及治疗看法等。复诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、病史、必要得体格检查与帮助检查结果、诊断、治疗处理看法等。3、门诊安康体检记录应当包括医疗机构名称,体检时间,简要病史,内科、外科、五官等系统体格检查状况,化验及帮助检查结果,体检结论及安康建议,相关医务人员数字认证签名等。4、抢救危重患者时,应当录入抢救记录、5、急诊留观记录就是指急诊患者因病情需要留院观看期间得记录。应当重点记录患者观看期间病情改变、所实行得诊疗措施及效果,并注明患者去向。６、门(急)诊电子处方内容应包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、费用分类(医保、自费等)、临床诊断,所开药品通用名称、剂型、剂量与用法等。急诊、儿科、麻醉药品、精神药品等特别处方,需根据有关规定设标识区分。7、门(急)诊帮助检查报告单就是指患者门(急)诊期间所做各项化验、检查结果得记录、内容包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、病案号、检查工程、开单日期、检查日期、报告日期、检查结果等。其次章住院电子病历内容要求1、住院电子病历首页包括患者个人信息与简要医疗信息。患者个人信息包括患者姓名、性别、身份证号、出生日期、民族、婚姻情况、职业、工作单位、住址、通讯地址、邮政编码、联络电话,联络人姓名、联络人得电话,费用类别,病案号等、简要医疗信息内容应当包括入院时间、入院科别、出院时间、出院科别、门(急)诊诊断、入院诊断、出院诊断(主要诊断、其她诊断、并发症、院内感染)、ICD编码、病理诊断、入院时状况(病情危重、急、一般)、入院后确诊日期、出院状况栏(治愈、好转、未愈、未愈、死亡、其她)、损伤与中毒得外部缘由、过敏药物、血型、手术及操作名称、手术者、麻醉方式、麻醉医师、切口等级/愈合类别、操作编码、抢救次数及胜利标准、病案质量(甲、乙、丙)、质控医师数字认证签名、住院费用等。首页由住院医师录入后,由主治医师、科主任(或指定副主任以上医师)批阅确认后完成、患者再次入院时,首页中个人信息可由电子病历系统自动生成,能更新患者信息(如年龄、婚姻情况、职业、工作单位等)与诊疗信息并留有历史记录、2、入院记录就是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、帮助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成得记录。既往得住院志、入院志、入院记录统称为入院记录、可分为入院记录、再次或屡次入院记录、2４小时内入出院记录、２4小时内入院死亡记录。入院记录、再次或屡次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后２４小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。3、入院记录得内容及录入要求。A。患者一般状况可由系统自动生成,包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻情况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等内容。Ｂ。主诉就是指促使患者就诊得主要病症(或体征)及持续时间。C。现病史就是指患者本次疾病得发生、演化、诊疗等方面得具体状况,应当按时间挨次记录。内容包括发病状况、主要病症特点及其进展改变状况、伴随病症、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般状况得改变,以及与鉴别诊断有关得阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无严密关系、但仍需治疗得其她疾病状况,可在现病史后另起一段予以记录。D.既往史就是指患者过去得安康与疾病状况、内