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本表共两页，必须双面打印。如果单面打印，则不接受报检。 使用单位 项目地点 制造单位 安装数量 台 施工单位 联系人 / 电话 制造、安装资料  企业 最终 确认 检验机构确认 确认 一、液压电梯制造单位提供以下出厂随机文件（ 必须用中文描述） 1. 制造许可证明文件 ( 每个制造单位一份，覆盖报检液压电梯 ) 2. 电梯整机型式试验证书 ( 每个型号一份，适用于报检液压电梯 ) 产品质量证明文件 ( 每台液压电梯一份 ) 安全保护装置和主要部件的型式试验证书及调试证书（型式试验证书必须附配置表） ⑴ 层门门锁装置 ( 附配置表，每个型号一份，在有效期内) ⑵ 轿门门锁装置（如果有） ( 附配置表，每个型号一份，在有效期内 ) ⑶ 限速器 ( 附配置表，每个型号一份，在有效期内 ) ⑷ ⑷安全钳 ( 附配置表，每个型号一份，在有效期内 ) ⑸ ⑸缓冲器 ( 附配置表，每个型号一份，在有效期内 ) ⑹ ⑹含有电子元件的安全电路 （如果有） ( 附配置表， 每个型号一份， 在有效期内 ) ⑺ ⑺可编程电子安全相关系统 （如果有） ( 附配置表， 每个型号一份， 在有效期内 ) ⑻ ⑻破裂阀 ( 附配置表，每个型号一份，在有效期内 ) ⑼ ⑼具有机械移动部件的单向节流阀 ( 附配置表，每个型号一份，在有效期内 ) ⑽ ⑽液压泵站 ( 附配置表，每个型号一份，在有效期内 ) ⑾ ⑾控制柜 ( 附配置表，每个型号一份，在有效期内 ) ⑿ ⑿层门 ( 附配置表，每个型号一份，在有效期内 ) ⒀ ⒀玻璃轿门（如果有） ( 附配置表，每个型号一份，在有效期内 ) ⒁ 高压软管的产品质量证明文件（每台液压电梯一份） ⒂ ⒁限速器调试证书 ( 每台限速器一份 ) ⒃ ⒂渐进式安全钳调试证书 ( 每套安全钳一份 ) ⒄ 破裂阀的调试证书及其制造单位提供的调整图表（每台液压电梯一份） 电气原理图 ( 每个型号一份，带原件，审查后退回) 液压系统原理图（每个型号一份，带原件，审查后退回） 安装使用维护说明书 ( 每个型号一份，带原件，审查后退回) 安装委托书 ( 每个项目一份，须注明使用单位、出厂编号等) 注： 上述所有文件如为复印件则必须加盖液压电梯整机制造单位公章或者检验专用章；对于进口液压电梯，则应当加盖国内代理商的公章或者检验专用章。未盖章的文件视为无效，不接受报检。 二、安装单位提供以下安装资料 安装许可证明文件 ( 每个项目一份，覆盖报检液压电梯) 安装告知书及回复意见 ( 每台一份 ) 3. 施工方案 ( 每个项目一份，须有齐全的审批手续，如编制、审核、批准 ) 4. 机房、井道的布置图或者土建工程勘测图 ( 每种安装尺寸一份 ) 变更设计证明文件（如安装中变更设计时需提供） ( 由使用单位提出、经液压电梯整机制造单位同意，双方盖章 ) 6. 安装质量证明文件 ( 每台一份 ) 竣工后审查 注：上述文件如为复印件则必须经安装单位加盖公章或者检验专用章。未盖章的文件视为无效，不接受报检。 经核对， 以上资料文件真实、 准确、齐全，符合《电 经初步确认，以上资料文件齐全。 梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》的相关规定。 检验机构（盖章） 施工单位（盖章） 接件人： 技术负责人： 日期： 本表共两页，必须双面打印。如果单面打印，则不接受报检。 注： 1、液压电梯报检资料不齐全的，不接受报检，为了避免多次来回浪费您的宝贵时间和增加交通成本，请认 真核对，准备齐全以后提交资料； 2、根据《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》 （ TSG T7004-2012，含第 1 号修改单、第 2 号修改单和 第 3 号修改你）的规定，制造、安装、改造、重大修理资料为 A 类项目，不经检验机构审查、检验，或者审查、 检验结论为不合格，施工单位不得进行下道工序的施工； 3、本表一式两份，经施工单位和检验机构盖章后，检验机构和施工单位各保留一份； 4、本表中“企业确认” 、“检验机构确认” 、“最终确认”三栏的填写原则：资料符合时，填“√” ；资料不符 合或者缺少时，填“×” ；不涉及时，填“ / ”； 5、本表中“企业确认”栏由施工单位填写； “检验机构确认”栏由检验机构接件人填写； “最终确认”栏在 检验人员检验完成且核对报检资料无误后填写。 施工单位准备报检资料时的注意事项： 1、制造许可证明文件和安装许可证明文件需覆盖报检液压电梯的额定速度、额定载重量等参数； 2、液压电梯整机型式试验证书的参数范围和配置表需适用于报检液压电梯； 3、安全部件和主要部件的型式试验证书在有效期内，证书中的型号与产品合格证标注的型号一致，证书的配 置表必须与报检液压电梯相符、适用于报检液压电梯的额定速度、额定载重量等参数；