医院慢病工作规定,工作步骤,慢病工作计划.pdf

. 35 岁以上病人首诊测血压工作制度 1 、免费为 35 岁以上首诊病人测量血压， 以提高高血压 病人的检出率。 2 、全科诊室（内、外、妇科）、慢性病管理室、中医 门诊等科室，把 35 岁以上病人首诊测血压做为常规检查内 容，并在门诊日志和病历中记录血压值。 3 、发现高血压病人，门诊医生应填写慢性病患者报告 卡，交给该公共卫生管理科医生，并向患者进行面对面的健 康指导，发放健康教育处方，指导正规治疗，宣传高血压防 治知识。 4 、责任医生将高血压病人按照规范服务要求纳入随访 管理。 5 、卫生院公卫科定期对各科室 35 岁以上病人首诊测量 血压的落实情况， 进行督导检查， 并列入院内工作考核范围。 . 慢性病双向转诊制度 一、组织领导 建立健全组织领导体系，加强双向转诊管理，高度重视 双向转诊工作，将其作为工作的重点任务之一。 二、转诊原则 确保病人的安全，最大限度发挥基层医生和专科医生的 优势及二者的协同作用。 三、乡镇卫生院转向综合医院 对有以下情况之一者，填写乡镇卫生院高血压 / 糖尿病患 者转诊单，乡镇卫生院→综合医院，将病人转到综合医院进 行处置。 . 1 、高血压、糖尿病患者对连续两次出现血压或者血糖控 制不满意者。 2 、高血压、糖尿病患者出现新的并发症或原有并发症加 重的患者。 3 、高血压、糖尿病患者服药后出现不能解释或处理的不 良反应者。 4 、高血压、糖尿病患者出现急、慢性并发症，需要调整 治疗方案患者。 5 、高血压、糖尿病患者出现新的严重临床情况或靶器官 损害患者。 四、综合医院转回乡镇卫生服务机构 对具备以下情况者，填写综合医院高血压 / 糖尿病患者转 诊单，综合医院→乡镇卫生院，将病人转回乡镇卫生院继续 治疗。 1 、诊断明确。 2 、治疗方案确定。 3 、血压、血糖和临床情况已经控制稳定。 . . 慢性病随访制度 1 、对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导，对 35 岁以上人群实行门诊首诊测血压， 对确诊高血压和糖尿病 患者进行登记管理，定期进行随访。 2 、高血压患者每年随访不少于 4 次，并进行相应的健 康指导，每次提供服务后及时将相关信息记入档案。 3 、糖尿病患者每年至少 4 次随访，对糖尿病患者要每 年至少测量 4 次空腹血糖，并进行相应的健康指导，每次提 供服务后及时将相关信息记入档案。 . 慢性病患者体检制度 1 、高血压患者每年进行一次较全面的健康体检，内容包 括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅 淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视 力、听力和运动功能等进行粗测判断，据实填写体检表。 2 、糖尿病患者每年进行一次全面的健康体检，体检内容 包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、