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特种设备作业人员考试机构 申报表 申报机构： （公章） 申报日期： 国家质量监督检验检疫总局制 基本情况 机构名称 机构地址 组织机构代码 负责人 邮政编码 电 话 传 真 电子邮箱 所属行业 机构性质 申报类别 （首次、第 次、变更） 考试项目 序号 作业种类 项目 设备类别和作业级别 原有 新增 申报人申明与签署 在此，我声明本机构的成立符合中华人民共和国的有关规定， 当前没有对办理 特种设备作业人员考试具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限 制与处罚。 现按照规定申报开展相关种类的特种设备作业人员考试工作， 所填写的 内容真实，并接受审查。在获得确定后，严格执行有关规定，保证考试工作质量， 接受监督管理。 申报机构负责人： 职务： 日期: 主管部门意见 主管部门负责人： 单位（公章） 日期： 确定部门意见 负责人： 日 期： （专用章） 确定编号： 考试工作业绩（近四年） 序号 日期 作业种类、项目 考试人数 注：“作业种类、项目”中注明设备类别和作业级别。 专（兼）职监考、考评人员 姓名 考试职务 职称 专业 备 注 注：考试职务指监考或考评， 备注中注明兼职人员的所在单位。 主要考试仪器设备状况 序号 设备名称 型号 规格 产地 数量 主要性能 特种设备作业人员考试机构申报表填写说明 1 基本情况 1.1 组织机构代码 如果没有，可以不用填写。 1.2 负责人 指机构的法定代表人（包括委托法定代表人）；如没有法人 资格，填实际工作负责人。 1.3 申报类别 受发证部门委托，已经开展过作业人员考试工作的考试机 构，无论是否机构信息发生变更、是否需要更改项目，本次申报 均为第二次。 2 考试项目 2.1 作业种类和项目 按照《特种设备作业人员监督管理办法》填写。 2.2 设备类别