河北省住院病案首.docx

河北省住院病案首 河北省医疗机构住院病案首页及医疗质量附页说明 附件1 医疗机构 （组织机构代码： ） 医疗付费方式：口 住院病案首页 健康卡号： 第 次住院 病案号： 龄 入 市 3 邮 邮 科 住 年 儿 婚 話话 转 际 涎 山S实 日 市 婚 月克省口 房 赣 姻 话 病 房 尊 年 婚 电 话 病 重 贯 位 乜 kl籍 赵 他 PL s ?MU 聊Lm县业县县9.卿柵 雌奴 职 ◎入議 新市 蹴构 女 市 币 地m时 2.斷日时 男 月 他 L 市 ) ) 其口 日 J 1、 市市 小 日 □ 区 、 、 別 龄 区(IX系诊月 性骨省 关门 月 2. 笳 仝年 年 駆克 昨 址用 断 19.地 □ 诊 淀 俑 及名匚 天诊 龄重地 证4.址 地M人途时 州 剖 名籍年体生族份偶住 口 作系院院别院 姓国{院出民身丧现编户编工联入入科出院门 疾病编 码 院情 入病 院情 入病 ? ? 断 诊 要 主  入院病情：1?有，2.临床未确定，3.情况不 明，4.无 损伤、中毒的外部原因 疾病编码 病理诊断： 疾病编码 理号 药物过敏口1?无2.有，过敏药物： 死亡患者尸 检□ 1.是2.否 血型 □ l.A 2.B 3.0 4.AB 5.不详 6.未查 Rh 口~~1.阴2.阳3.不详4.未查 科主任 主任（副主任）医师 主治医师 住院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编码员 病案质量口？1.甲？?2.乙??3.丙??质控医师?????????质控护士？ ？？ ？ ？??质控ri期??? 月？？？日 手术及 操作编 码 手术及 操作日 期 手术 级别 手术及操作名 称 手术及操作医师 1 wnm 麻醉方 式 麻醉医 师 术者 I助 II助 / / / / / 离院方式口 1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离| 9.其他 是否有出院31天内再住院计划□ 1.无2.有，目的： 颅脑损伤患者昏迷时间：入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟 住院费用（元）：总费用 （自付金额： ） 综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费： （2） 一般治疗操作费： （3）护 理费： （4）其他费用： 诊断类：（5）病理诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费: （8）临床诊断项目费： 治疗类：（9）非手术治疗项目费： ） （10）手术治疗费： ） 康复类：中医类： 康复类： 中医类： 西药类： （11） 康复费： （12） 中医治疗费： （13） 西药费： （抗菌药物费用： ） 7?中药类： (14) 中成药费： （15）中草药费： 8.血液和血液制品类：（16）血费： （17）白蛋白类制品费: （18）球蛋白 类制品费： （19）凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制品费： 耗材类：（21）检查用一次性医用材料费： （22）治疗用一次性医用材料费: （23）手术用一次性医用材料费： 其他类：（24）其他费： 说明：（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农 村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。 医疗机构 （组织机构代码： ） 医院管理附页 第一 _次住院 病案号： 本次住院患者手术操作情况: 填写项目 手术操作1 手术操作2 手术操作3 手术操作4 手术操作名称 ICD-9-QF3 编码 择期手术 □ 1.否2.是 □ 1.否 2. 是 □ 1.否 2. 是 □ 1.否 2. 是 手术开始时间 年 月 II 时 分 年 月 n 年 n n 年 月 日  时 分 时分 时 分 手术结束时间 年 月 口 分 时 分 时 分 时 分 术前预防性使用抗菌 药物给药时间 年 丿】 n 时 分 年 月 n 时 分 年 月 n 时分 年 月 EI 时 分 术后预防性使用抗菌 药物停药时间 年 丿】 n 时 分 年 月 n 时 分 年 月 n 时分 年 月 EI 时 分 是否联合预防使用抗 菌药物 □ 1.否2.是 □ 1.否 2. 是 □ 1.否 2. 是 □ 1.否 2. 是 麻醉开始时间 年 月 II 时 分 时 分 时 分 时 分 麻醉结束时间 年 月 II 时 分 时 分 时 分 时 分 麻醉方式 ASA麻醉分级 □ i an am □ iv av □ i an □ hi □iv av □ i an □ hi □iv nv I □ II □ III IV □￥ 切口部位 切口清洁程度 NNIS分级 重返手术室手术计划 □ 1.无2.是 □ 1.无 2.