中山市健康促进场所项目申报表.docVIP

附件1- 中山市健康促进场所项目申报表 单 位 地址 法 人 电话 健康教育负责人 电话 所属类别 （ ）1.医院 2.学校 3.机关 4.企业 5.家庭 单位健康教育与健康促进工作情况简介。（可另附页） 自评单位（盖章） 年 月 日 主管部门 意见 （盖 章） 年 月 日 镇(区) 卫生计生局意见 （盖 章） 年 月 日 市卫生计生局 意见 （盖 章） 年 月 日 备 注 中山市健康促进社区（村）项目申报表 （社区（村）填写） 申报单位 ： 市 镇（区） 社区（村） 一、基本信息 社区联系人 办公电话/传真 邮寄地址 电子邮箱 社区卫生服务中心/站联系人 办公电话/手机 邮寄地址