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普惠制产地证明书申请书 申请单位( 加盖公章 )：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　证书号： 申请人郑重申明：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 注册号： 本人被正式授权代表本企业办理和签署本申请书的。 本申请书及普惠制产地证明书格式A所列内容正确无误，如发现弄虚作假，冒充格式A所列货物，擅改证书，自愿接受签发机构的处罚并承担法律责任。现将有关情况申报如下： 生产单位 生产单位联系人电话 商品名称 （中英文） H . S . 税目号 （以八位数码计） 商品FOB总值(以美元计)　　　　　　　　 　发票号　 　 最终销售国　　　　 　　　　　证书种类“√”　　　 加急证书　　　普通证书 货物拟出运日期　　　　　　　　 贸易方式和企业性质（请在适用处划“√”） 正常贸易 Ｃ 来 进料加工 Ｌ 补偿贸易 Ｂ 中外合资 Ｈ 中外合作　　　 Ｚ 外商独资　 零售　　 展卖 　Ｄ　　　　Ｙ M 包装数量或毛重或其他数量 　 原产地标准； 本项商品系在中国生产，完全符合该给惠国给惠方案规定，其原产地情况符合以下第( )条； （ 1 ）“P”（完全国产，未使用任何进口原材料）； （ 2 ）“W”其H. S. 税目号为　　　　　　　（含进口成份）； （ 3 ）“F”（对加拿大出口产品，其进口成份不超过产品出厂价值的40%）. 本批产品系：　　1．直接运输从　　 　　　到　　　 　　　；　 　　　　　　　　2．转口运输从　　　　　　中转国（地区）　　　　到　　　　　； 申请人说明　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　领证人（签名） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　电话： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期： 年 月 日 　　现提交中国出口商业发票副本一份，普惠制产地证明书格式A ( FORM 　A )一正二副，以及其他附件 份，请予审核签证。 　　注：凡有进口成份的商品，必须要求提交《含进口成份受惠商品成本明细单》。 商　检　局　联　系　记　录