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不良事件上报表 不良事件上报表 PAGE 不良事件上报表 南阳市张仲景医院 护理不良事件上报表（制定试用） 病区： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 诊断： 在下面项目合适的□内打“√” 1.入院日期： 年 月 日 2.不良事件类型：□误吸/窒息 □非预期性压疮 □坠床 □跌倒 □走失 □自杀 □冻伤 □烫伤 □外伤 □猝死 □导管脱落/拔出 □标本采集错误 □咽入异物 □给药错误 □药物外渗 □输血错误 □感染 □输液反应 □暴力行为 □针刺伤 □咬破体温表 □火灾 □失窃 □烧伤（□火 □电) □蓄意破坏 □医疗材料故障 □仪器故障 □争吵/打架 □其他： 3.患者情况： 项目 不良事件发生前 不良事件发生后 生命 体征 Bp mmHg P 次/min Bp mmHg P 次/min R 次/min T ℃ R 次/min T ℃ 意识 状态 □清醒 □嗜睡 □模糊 □昏睡 □浅昏迷 □深昏迷 □其他 □清醒 □嗜睡 □模糊 □昏睡 □浅昏迷 □深昏迷 □其他 精神 状态 □焦虑 □烦躁 □抑郁 □感知障碍 □焦虑 □烦躁 □抑郁 □感知障碍 □无定向力 □其他 □无定向力 □其他 运动 □独立 □辅助支持 □限制在床/轮椅 □独立 □辅助支持 □限制在床/轮椅 4.不良事件发生的时间： 年 月 日 时 分 5.不良事件发生地点：□病房 □治疗室 □换药室 □处置室 □走廊 □厕所 □病区外 6.事情经过描述: （简述不良事件发生的经过、相关处理） 7.当班护士处理方法: □立即通知医生，时间:于 时 分通知 医生；医生于 时 分看望患者。 □立即通知 （□病区护士长 □行政总值班）时间:于 时 分 □收缴危险物品□加强护理防范 □予以劝慰及支持 □请家属多注意 □遵医嘱采取治疗措施 □其他 当班护士签名： 8.当班护士 姓名： 年龄： 工作时间： 职称： 学历： 毕业时间： 毕业院校： 9.护士长处理方法: □报告科护士长 □报告护理部 □报告医务部 □报告相关职能科室 □科室护士会讨论 护士长签名： 南阳市张仲景医院 护理不良事件原因分析及整改意见 （制定试用） 病区 ： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 诊断：