医疗机构校验申请书(门诊部以下).pdfVIP

医疗机构校验申请书 申请医疗机构名称 （章） 法 定 代 表 人 （章） （主要负责人） 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码) 申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专 用，请用A 纸认真填写。 4 2、医疗机构代码请区卫生局核实。 3、表-1 隶属关系；在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。 4、表-1 所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能一个。 5、表-1 服务对象；填写要求同4。 6、表-1 法定代表人；医疗机构拥有法人地位者，