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医疗机构注销表 医疗机构申请注销登记注册书 医疗机构名称 ( ) 登 记 号 （医疗机构代码） 法 定 代 表 人 ( ) (主要负责人) 申请日期 年 月 日 批准文号 字 ( )第 号 中华人民共和国卫生部制 表1 主要事项登记 名 称 地 址 所有制形式 登 记 号 (医疗机构代码) 开户银行 开户银行帐号 医疗机构 申请注销 登记理由 法定代表人（负责人）签字： 年 月 日