《医疗机构全病程管理模式指南》.docx

中国健康管理协会团体标准

医疗卫生机构全病程管理模式指南

GuidelineforHealthCareCaseManagementModelinmedicalinstitution

（工作组草案）

中国健康管理协会发布

1范围

本标准提供了医疗卫生机构全病程管理模式组织、实施与评价的指导和建议。

本标准适用于医疗卫生机构开展全病程管理工作。

2规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。

凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

GB/T1.1标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则

GB_T27065-2015合格评定产品、过程和服务认证机构要求“规范性引用文件”or“参考文献”

“规范性引用文件”or“参考文献”

TCHAA005-2019农村居民健康体检指南

TCHAA007-2019慢性病健康管理规范是否“引用”或“参考”

是否“引用”或“参考”

WS/T653—2019医院病房床单元设施“规范性引用文件”or“参考文献”

“规范性引用文件”or“参考文献”

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1全病程管理

全病程管理，HealthCareCaseManagement改：Whole-course/Holistic/Integrated

改：

全病程管理是医疗卫生机构内、医疗卫生机构与健康服务机构间，以疾病预防、发生发展与转归为周期，以人或人群对于医疗卫生服务的所有需求为中心的一种整合型医疗卫生服务模式。个案管理是其实施的基本方法与工具。

3.2个案管理

医疗卫生服务体系中的个案管理，是一个集合评估、计划、执行、协调、监督和评价为一体的医疗健康照护管理方法。通过对服务对象全面评估，合理选择可及的医疗健康服务资源，改善照护质量，并兼顾照护成本与效益。

3.3个案管理师

本标准中指接受个案管理方法教育训练及认证、提供全病程管理服务的专业从业人员。

3.4个案

本标准中指接受全病程管理的特定服务对象。

3.5照护路径

指基于个案的具体情况及诊疗需求，结合最佳医疗实践和标准规范，制定的一系列诊疗服务流程和管理操作指南，以确保个案能够得到连续、高效、高质量的诊疗服务。

3.6照护计划

指由专业的医疗团队负责，包括医生、护士、康复师、营养师等多个专业领域的人员，密切协作，根据个案的具体病情、治疗需求以及医疗资源等因素，为个案量身定制的一系列医疗服务、康复措施和健康管理计划。

4组织与管理

4.1组织架构

4.1.1应建立完整、明确的组织架构，以确保全病程管理模式有效实施和管理，并明确定义组织架构中各个参与方的角色和责任，确保协调和协作的进行。

全病程管理组织架构参考模式见附录A.

4.1.2可设立全病程管理委员会或类似的专职组织部门，负责制定政策、指导和监督全病程管理的实施。如无专职组织部门，则应明确牵头部门。

4.2人员结构与要求

4.2.1应设立跨专业的团队来参与个案的医疗照护。这些团队可由医生、护士、个案管理师、药剂师、康复师、营养师、社工等多个专业领域的人员组成。

4.2.2可根据医疗卫生机构不同类型、业务方向与疾病特点进行人员结构细化和调整。

4.2.3以下是全病程管理模式中跨专业照护团队可能的角色、职责分工与要求。

①医生：确立诊断，明确个案治疗方案,完成病历记录。接受个案咨询；指导参与个案照护计划制定；团队主责医生应为副主任医师及以上职称。

②护士：工作一年、具有初级及以上职称的专科护士。

a.门诊护士：门诊评估、健康教育、院后随访等。

b.住院护士：完成入院评估、照护需求评估、出院准备、院后随访等。

C.教育护士:疾病相关健康知识宣教、组织病友团体教育讲座等。

③个案管理师:筛选个案、收案；评估并制定个案照护计划；转诊、转介、出院宣教、院后随访说明、组织并参与多学科团队会议、提供院后照护资源信息、安排与跟进照护计划的实施、评价个案照护质量与成本并作出改善计划；个案管理师可由工作3年、中级及以上职称的专科护士或相关医学专业人员担任。

④营养师：饮食与营养咨询，参与多学科团队会议接受养会诊,并订定个案饮食计划及饮食指导。应具备相应执业资格，可开具营养处方。

⑤药剂师：药物处方审核，提供最佳药物治疗方案，接受个案用药咨询，进行药物不良反应指导。要求具备药学初级及以上职称。

⑥康复师：制定个案康复、体能运动计划，接受个案康复咨询，进行康复的实施与指导。要求具备康复治疗技术初级及以上职称。

⑦心理治疗师：评估个案精神心理状态，提供心理咨询与心理治疗，提供个案及其主要照护者的心理卫生健康教育。

⑧医务社工：为个案开展医务社会工作。链接社