三甲评审抗菌药物4核心条款2一般条款专项.pdf

虿抗菌药物 4 核心条款 2 一般条款专项 芅 4.5.2.3 【Ｃ】1．有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。 2 ．抗菌药物使用 符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。 3．实行三级管理，临床医师经过 培训、考核合格后方可授予相应级别的处方权。 4 ．定期开展抗菌药物临床应用 监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。 肃 4.6.5.1 【Ｃ】1．根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制定 手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、 规范。2 ．对相关人员进行培训。 3．相关人员知晓并执行上述制度与规范。【Ｂ】 1．Ⅰ类切口（手术时间≤2 小 时）手术，预防性抗菌药使用比例≤ 30%。2．主管部门履行监管职责， 并有分析、 反馈和整改措施。 芀 ★4.15.5.1 【Ｃ】1．药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责 明确。 2 ．召开抗菌药物管理小组会议≥4 次/ 年。 3．有全院抗菌药物临床应用 的管理、监测与评价制度。 4 ．对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。 蝿 ★4.15.5.2 【Ｃ】1．有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”，“抗菌药物分 级管理制度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序， 实行责任制管理。 2．感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够 提供抗菌药物临床应用技术支持。 3．有本院检验、院感、药学三方联合完成的 细菌耐药情况分析与对策报告，至少每 6 个月一次。 蚆 ★4.15.5.3 【Ｃ】1．手术室管理规范，认真落实《外科手术部位感染预防和控 制技术指南（试行）》，做好感染预防控制工作。 2 ．有围术期预防性应用抗菌 药物管理相关规定， 对各类手术围术期预防性应用抗菌药物进行规范管理。 3．对 外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理，并有月报告制度。 蒁 ★4.15.5.4 【Ｃ】1．医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型 和规格）向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。 2 ．有特殊感 染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物， 可以启动临时采购程序的制度与 程序。 聿 1、查看文字资料和记录： 衿 （1）抗菌药物管理工作组会议记录。（ 4.15.5.1 ） 螃 （2 ）抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告， 是否有干预措施及干预前后分 析报告；每月至少要抽查使用抗菌药物的 100 份门诊处方、 100 份急诊处方和 30 份住院病历进行点评， 发现问题， 及时整改， 相关资料与记录完整。 （4.15.5.1 ） 膃 （3 ）对医务人员进行抗菌药物合理应用与管理相关知识培训记录。 （4.15.5.1 ） 袈 （4 ）参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网情况。 （4.5.2.3 ） 袈 （5 ）当年度医院门急诊患者和住院患者抗菌药物使用率， 住院患者抗菌药物使 用强度。（ 4.15.5.1 ） 膄 （6 ）呼吸科医师、 微生物检验专业技术人员和临床药师为抗菌药物临床应用提 供技术支持情况。（ 4.15.5.2 ） 蚁 （7 ）检验、院感、药学三方联合完成细菌耐药监测分析与干预管理情况。 （4.15.5.2 ） 袁 （8 ）“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准及监控与干预管理情况 （4.15.5.2 ） 羈 （9 ）对外