三版严重精神障碍患者随访服务记录表.docxVIP

死亡原因2 间断用药 3 不用药9 死亡原因 2 间断用药 3 不用药 9 此项不适用 3 较差 3 较差 次 2 通常 2 通常 次 3 肇祸 年 月 日 学习能力 社会人际交往 1 轻度滋事 □ □ 末次出院时间 1 无 2 有 1 按医嘱规律用药 1 无 2 有 姓 名： 编号□□□-□□□□□ 随访日期 此次随访形式 若失访，原因 如死亡，日期和原因 危险性评定 现在症状 自知力 睡眠情况 饮食情况 社会功效情况 危险行为 两次随访期间 关锁情况 两次随访期间 住院情况 试验室检验 用药依从性 药品不良反应 诊疗效果 是否转诊 用药情况 用药指导 康复方法 此次随访分类 下次随访日期 年 月 日 1 门诊 2 家庭访视 3 电话 □ 1 外出打工 2 迁居她处