第六章医疗保险.pptx

第六章 医疗保险; 一、健康、疾病风险与医疗保险;一、健康、疾病风险与医疗保险;一、健康、疾病风险与医疗保险;一、健康、疾病风险与医疗保险;医疗费用的膨胀态势;一、健康、疾病风险与医疗保险;一、健康、疾病风险与医疗保险;一、健康、疾病风险与医疗保险;一、健康、疾病风险与医疗保险;（五）社会医疗保险的实施原则 ;一、健康、疾病风险与医疗保险;补充：医疗保险的主要模式;社会保险型 ;;;?国家预算型 ;;;?私人保险型 ;;;目前在美国仅有两项公共医疗保健计划: ;;;储蓄保险型 ;特点：;新加坡保健计划： ;;(一)有关医疗保险覆盖人群范围的不同价值取向 ; 既要尽量满足被保险人对医疗的基本需求，又要考虑被保险人对卫生服务利用的可能性和可及性。换言之，既要使被保险人能公平地享受到基本医疗卫生服务，又不致因过度利用或无法利用而造成医疗资源的浪费。 ;二、社会医疗保险的保障范围;二、社会医疗保险的保障范围;二、社会医疗保险的保障范围;（六）基本医疗保险内容的界定; 1、基本药物 我国目前把“药品目录”中的药物分为甲、乙两大类，并给予不同的报销政策。 2、基本医疗技术 包括在临床诊断和治疗中开展的技术服务项目、采取的技术手段和使用的技术装置与卫生材料。根据诊疗技术的应用范围、成熟程度以及成本的高低，基本技术可分为三类，并分别制定不同的报销政策，纳入或部分纳入基本医疗保险的报销范围。 3、基本医疗服务 基本医疗服务是指保证诊断、治疗疾病所必需的、适宜的医疗服务以及与医疗技术活动非直接相关的就诊环境、病房条件等辅助性服务设施。基本服务中的主要项目是床位费，它以综合医院的普通病房的平均床位费为标准。 4、基本医疗费用 基本医疗费用是基本医疗的经济学综合指标，是指对于参保职工按照基本药物、基本诊疗技术、基本服务以及基本医疗生活设施规定所发生的医疗费用，再按照有关的报销办法，如起付线报销标准、按比例共付额、年度医疗保险最高支付限额(即所谓“封顶线”)等，综合确定基本医疗费用支付额。 ;案例：体检费能报吗;评析： 下列不属于基本医疗保险支付范围;三、社会医疗保险的财务机制与费用支付;（一）社会医疗保险基金财务机制及其选择基准 ;三、社会医疗保险的财务机制与费用支付;《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(1998/12/14)中规定：;以成都为例：;《成都市城镇职工基本医疗保险暂行办法》规定：;分别就成都市在职职工、退休人员和自由职业者予以说明。 ;;;以铜陵市为例：;以铜陵市为例：;三、社会医疗保险的财务机制与费用支付;1）个人账户的缴纳率根据年龄不同，占工资收入的比例也不同。 2）设置个人账户旨在追求对医疗资源的最优使用。 3）个人账户实行社会医疗保险卡（IC卡）管理 4）个人账户运行机制的基本要点归纳起来有24个字：“产权私有、专项消费、定向支付、自主使用、超支自理、简化管理。” 5）医疗保险个人账户运行中有必要引起高度关注的两个问题。; 4）个人账户运行机制的基本要点（24个字）;（2）设置统筹基金（共济账户）的出发点及运行方式;;（三）社会医疗保险基金的分担方式;1. 起付线 亦称为“扣除法”，是指参保人发生医疗费用后，首先自付一定额度的医疗费用，超过此额度标准的医疗费用才由社会医疗保险办机构支付，这个自付额度的标准即为“起付线”。起付线法在医疗费用控制中起到“门槛”作用。 ;《某市城镇职工基本医疗保险暂行规定》中的起付额;2.封顶线;3.共付法;4、混合式;铜陵市城镇职工基本医疗保险住院医疗费用负担表;北京市基本医疗保险制度;城镇基本医疗保险待遇项目与支付;案例：;三、社会医疗保险的财务机制与费用支付;医患保三角模式;三、社会医疗保险的财务机制与费用支付;2、社会医疗保险费用的各类支付方式的比较;;按服务项目付费制的缺点;预付制(budget contro1);;;一体化制(The Unity Of Health Care And Insurance) ;以资源为基础的相对价值标准制(RBRVS);缺点： 相对价值是以成本为基础来确定的，是相当复杂的工作，大体上要为7000多项服务制定相对价值，为此，需要不断地对数据进行分析和更新。;四、社会医疗保险领域的道德风险及其规避;四、社会医疗保险领域的道德风险及其规避;四、社会医疗保险领域的道德风险及其规避;四、社会医疗保险领域的道德风险及其规避;四、社会医疗保险领域的道德风险及其规避; 医疗保险领域涉及到复杂的参与关系： 当今世界社会医疗保险系统结构的基本形成是由保险方、被保险方、医疗服务供方（含药品商）和政府组成的立体的三角四方关系。 其