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工作或学习单位收入起源 工作或学习单位 收入起源 上海开放大学（原上海电视大学）特困学生助学金申请表 分校（工作站、教学点） 姓名 出生年月 专业 所属街道 学 课程 习 情 况 性别 政治面貌 年级 街道地址 上学期考试成绩 成绩 课程 成绩 学号 在读学历 联络方法 平均成绩 家 庭 经 济 情 况 家 庭 组 员 情 况 家庭户口 家庭月总收入 家庭住址 姓名 申请理由： （申请理由不少于 家庭人口总数 人均月收入 邮政编码 年纪 和本人关系 300 字） 所在街道意见： 街道盖章： 年月日 所在分校（工作站、教学点）意见： 上海开放大学 （原上海电视大学）奖助学金评审委员 会意见： 盖章 年月日 盖章 年月日 工作或学习单位收入起源 工作或学习单位 收入起源 上海开放大学（原上海电视大学）经济困难学生 减免学费申请