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北京联合大学家庭情况调查 北京联合大学家庭情况调查 PAGE 北京联合大学家庭情况调查 北京联合大学学生及家庭情况调查表 学院： 专业/系： 班级/学号： 学生本人基本情况 姓 名 性 别 出生年月 民 族 身份证号码 政治 面貌 入学前 户口 □城镇 □农村 家庭人口数 毕业 学校 家庭收入来 源 □务农 □固定工资 □低保 □不固定工资 孤 残 □是□否 单 亲 □是□否 烈士子女 □是□否 家庭通讯信 息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）－ 家庭成员情况 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 月收入（元） 健康状况 影响家庭经济 状况有关信息 家庭月收入 _ （元）， 家庭人均月收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 签 章 学生 本人 学生家长或监护人 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 经办人签字： 单位名称：（加盖公章） 年 月 日 民政部门信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）－ 注：1. 此表由需申请认定为家庭经济困难的学生和申请助学贷款的学生填写，其他学生不必填写。 2．本表填写完毕后，于每学年学生报到注册时上交至学院年级（专业）辅导员。 3、外地生源申请国家助学贷款的学生，此表一式两份，一份报到时上交，另一份在办理贷款手续时使用。 4、相关资助信息请到校学生处网站：中“学生资助”栏目查询。