动物检疫申报单表格（示范文本）.doc

PAGE 4 动 物 检 疫 申 报 单 （示范文本） 编号：桂（ xx ）申xxxxxxxx 申报人姓名张三；联系电话；身份证号码：；xxxxxxxxxx 货主姓名：李四 ；联系电话；身份证号码：xxxxxxxxxx； 动物、动物产品种类：；数量及单位：；用途：；来源：?家畜家禽 □人工饲养 □合法捕获； 启运时间：2017年3月 14日 ； 产地或捕获地：xx市县（区、市）xxx乡镇 xxx村xxxx（场）； 启运地点：南宁市宾阳县（区、市）xxx 乡镇村xxx（场）； 到达地点：广西省柳州市鹿寨县（区、市） 乡 村xxx屠宰场（场） 野生动物驯养繁殖许可证号或野生动物捕捉(猎捕)许可证号： / 。 本场（人）承诺： 申报检疫动物：?本养殖场（养殖小区、户）6个月内未发生相关动物疫情；? 养殖档案、免疫档案记录完整真实；?已经按照规定实施强制免疫并在有效期内；?按照规定佩戴本县区的畜禽标识。?没有使用“瘦肉精”等违禁药品或化合物，且按规定执行兽药休药期管理规定。 养殖场（户）负责人签名： 王五 （单位盖章）