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第 第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 1 页 申请书(申请司法确认调解协议用) 申请书(申请司法确认调解协议用) 申请书(申请司法确认调解协议用) · 发布时间：2016-09-28 申请书 申请人：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……(写明工作单位和职务或者职业)，住……。联系方式：……。 法定代理人/指定代理人：×××，……。 委托诉讼代理人：×××，……。 申请人：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……(写明工作单位和职务或者职业)，住……。联系方式：……。 法定代理人/指定代理人：×××，……。 委托诉讼代理人：×××，……。 (以上写明申请人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息) 请求事项： 确认申请人×××与×××于××××年××月××日达成的……(写明调解协议名称)有效。 事实和理由： ××××年××月××日，申请人×××与×××经……(写明调解组织名称)主持调解，达成了如下调解协议：……(写明调解协议内容)。 申请人出于解决纠纷的目的自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为；如果因为该协议内容而给国家、集体或他人造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。 此致 ××××人民法院 附：调解协议及调解组织主持