医疗质量与安全管理持续改进检查标准.pdfVIP

医疗质量与安全管理持续改进检查标准 一、医疗质量与安全管理组织 检查标准 检查要点 检查要素 检查方法 依据 4.1.1 有医院及科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医 疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。 4.1.1.1 1. 医院质量管理组织主要包 1. 医院质量管理组织健全： 有 健 全 的 括：医院质量与安全管理委 ⑴医院质量与安全管理委员会 □有□无 1. 查阅资料： 质 量 管 理 员会、质量管理部门、各职 ⑵质量管理部门 □有□无 ⑴查阅医院质量管理体系组 体系，院长 能部门、科室质量与安全管 ⑶各职能部门 □有□无 成、职责、工作流程及活动记 是 第 一 责 理小组等。 ⑷科室质量与安全管理小组 □有□无 录。 任人。 2. 有医院质量管理组织架构 2. 医院质量管理组织架构图： □有□无 ⑵查阅医院质量管理组织体 图，能清楚反映医院质量管 ⑴够清楚反映医院质量管理组织机构 □有□无 系框架图。 理组织结构，体现院长是第 ⑵院长是第一责任人 □是□否 ⑶查阅各质量管理委员会 、质 一责任人。 3. 院长负责制定《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方 量管理部门及科室质量管理 3. 院长负责制定医院《医疗 案》： □是□否 小组管工作职责的文档。 质量与医疗安全管理和持续 4. 医务科、护理部、院感科的医疗与安全管理目标与职责 ⑷查阅医院质量与安全管理 改进方案》 。 □有□无 和持续改进方案等。 4. 确定各职能部门的质量与 5. 院领导、各部门负责人知晓履职的要求 □是□否 2. 调查访谈： 访谈院领导及各 安全管理目标与职责。 部门负责人。 5. 院领导、各部门负责人应 知晓履职的要求。 1 检查标准 检查要点 检查要素 检查方法 依据 6. 院领导分工负责督导、监 6. 《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》 1. 查阅资料： 管各职能部门、医护技各科 ⑴ 院领导分工负责督导、监管、保障《方案》实施： 查阅 《医疗质量与医疗安全管 室实施医院《医疗质量与医 □是□否 理和持续改进方案》 实施的相 疗安全管理和持续改进方 ⑵《方案》实施的改进意见： □有□无 关记录。 案》的目标与要求，并能从 7. 分管院领导按分工对整改成效的评价： □有□无 查阅院领导对开展质量与安 制度与程序提供必要的保 8. 院长对开展质量与安全管理工作的支持