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双向转诊单(样本)
双向转诊单 (存根) 编号
姓名___________ 性别___ 年龄___ 健康档案号________ 联系电话_______________
转往医疗机构 __________________费别 (医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)
转诊原因:_________________________________________________转回日期__________
病情转归: 痊愈 好转 死亡
转诊医生签名________________ 年 月 日
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