xx省职业健康检查机构的资质许可.docx

XX省职业健康监护机构申请表 申请单位（盖章）： 申请时间： 表一：基本情况表 申请单位名称 申请单位地址 电话 传真 邮政编码 电子邮件 法定代表人 职务 申请体检项目种类（在相应序号处打√） 1. 生产性粉尘类 2.毒物类 3.物理因素类 4.放射类 申请体检时限（在相应序号处打√） 1.上岗前 2.在岗期间 3.离岗时 所附资料清单 法人资格证明材料（复印件） 医疗机构执业许可证（复印件） 职业健康监护机构主要技术人员情况表 职业健康监护仪器、设备清单