中风病例模板.docxVIP

文档收集于互联网，已重新整理排版 文档收集于互联网，已重新整理排版.word版本可编辑:?欢迎下载支持. ?1 ?1 ?文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑. 姓名: 性别: 年龄: 民族: 入院记录 职业: 工作单位: 联系人: 电话: 婚姻:籍贯:住址:发病节气:联系地址: 病史陈述者: 入院日期: 记录日期: 婚姻: 籍贯: 住址: 发病节气: 主 诉：右侧肢体活动不利14年，复发加重伴眩晕20+天 现病史：患者于入院前14年前因“脑出血”而出现右侧肢体活动不利，经治疗后症状缓解, 20+天前,在无明显诱因突然出现右侧肢体活动不利加重并伴眩晕呕吐，站立不稳，站立时，向 患侧倾倒。发作时不伴头痛，不伴有意识障碍。立即送入成都市六人民医院，经诊断“脑梗死”。 经住院用药（小牛血清去蛋白注射液，血栓通，疏血宇）治疗后，呕吐、头晕症状缓解。出院 后为寻求进一步康复，在我院针灸门诊治疗。于今日门诊以“脑梗死”收入我科。入院症见： 神清，精神尚可，右侧肢体活动不利，浅感觉减退，语声不晰，二便可，纳眠可，舌淡红，苔 厚腻脉滑。 既往史：有高血压病病史，服降压药物，现血压维持在140/85mmHg.= 14年前患过患脑出血。 30年前患过“结核病”，有糖尿病史，服用降糖药，现餐后血糖维持6. 7mmol/l-8. 7mmol/lo否 认食物及药物过敬史。否认乙肝等传染病病史。30