胃镜知情同意书.doc

PAGE PAGE 1 武警西藏总队医院 胃镜检查及治疗同意书 检查日期： 年 月 日 时 检查序号： 电子胃镜 □经鼻胃镜 □无痛胃镜 □超声胃镜 □内镜下治疗 检查日禁食、禁水，除降压药外，其他药物禁服。 60岁以上（含60岁）患者请自带心电图报告（我院一周之内），陪人一名。 利多卡因胶浆（胃镜胶）一支备用；纸巾或毛巾一条。 按预约时间到达内镜中心候诊室。 电子胃镜：听到屏幕呼叫检查序号时请到胃镜室报到。 其他项目：在指定地点排队报到或等待呼叫姓名。 请携带以往内镜检查报告，一边医生对照确诊。 经鼻腔插入胃镜检查若因鼻、咽部病变而插入失