糖尿病患者饮食调查问卷(最终版05132 (1).docVIP

PAGE PAGE 2 糖尿病患者饮食状况调查问卷（草案） Ⅰ基本信息： 医院名称：______________ 是否到营养科就诊：有/无 门诊/住院病历号：____________________ 姓名：________ 出生日期：_______ 性别：男/女 民族：_______ 身高：_______cm 体重：______kg 腰围：______cm 婚姻状况：未婚 FORMCHECKBOX 已婚 FORMCHECKBOX 丧偶 FORMCHECKBOX 分居或离婚 FORMCHECKBOX 居住地区：省份_______ 城市 FORMC