特种行业身体条件证明表.docVIP

PAGE PAGE 2 特种作业人员身体条件证明 申 请 人 填 报 事 项 申请人信 息 姓名 性别 出生日期 民族 照 片 证件名称 证件号码 申请工种 工作单位 告知 事 项 本人如实告知具有下列疾病或者情况 □器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 □眩 晕 □癔 病 □震颤麻痹 □精神病 □痴 呆 □影响肢体运动活动的神经系统疾病等妨碍安全操作疾病 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除 医 疗 机 构 填 写 事 项 身高（CM） 检查情况 心电图 检查情况 医生签字 医生签字 HBsAg+ALT 检查情况 胸透