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PAGE PAGE 1 特种设备作业人员体检表 姓 名 性 别 文化程度 照片粘贴并盖体检单位公章 出生年月 联系电话 邮政编码 家庭地址 身份证号 作业种类 作业项目 以往病史 高血压□ 心脏病□ 癫痫□ 贫血□ 脑外伤后遗症□ 精神病□ 严重神经官能症□ 慢性骨髓炎□ 突发性晕厥□ 传染性疾病及其它□ 近一年内是否患有不适合本工种工作的疾病□ 本人签名： 年 月 日 以上内容由本人填写，请在既往病史项目后的“□”内划“√” 身高 心律 血压 视力 左眼 裸视 听力 左耳 轿正 右耳 右眼 裸视 色变 单色识别 轿正 彩色图案及编