心理健康档案表格.doc

八陡中心学校 2010 级学生心理健康档案 本 姓名 性别 民族 出生年代 人 情 班级 政治相貌 籍贯 况 姓名 年纪 与自己关系 工作或学习单位 家 庭 情 况 家长的教育方式：民主、宽松、听任、严苛 （用“√”选择） 心 1、人品完好 6、自我评论正确 综 1、健康状态 理 2、智力正常 7、人际关系和睦 合 2、不良状态 健 3、情绪健康 评 3、心理阻碍 8、心理行为切合中 康 价 4、意志健全 学生的年纪特点 4、心理疾病 状 况 5、适应能力强 心 能否参加 能否参加 能否参加 时间 集体心理 心理健康 理 与心理健康相关的活动 指导 讲座 辅 2010 年度 导 2011 年度 记 2012 年度 录 2013 年度 注意 : 此表填写必定要照实。 八陡中心学校 2009 级学生心理健康档案 本 姓名 性别 民族 出生年代 人 情 班级 政治相貌 籍贯 况 姓名 年纪 与自己关系 工作或学习单位 家 庭 情 况 家长的教育方式：民主、宽松、听任、严苛 （用“√”选择） 心 1、人品完好 6、自我评论正确 综 1、健康状态 理 2、智力正常 7、人际关系和睦 合 2、不良状态 健 3、情绪健康 评 3、心理阻碍 8、心理行为切合中 康 价 4、意志健全 学生的年纪特点 4、心理疾病 状 况 5、适应能力强 心 能否参加 能否参加 能否参加 时间 集体心理 心理健康 理 与心理健康相关的活动 指导 讲座 辅 2009 年度 导 2010 年度 记 2011 年度 录 2012 年度 注意 : 此表填写必定要照实。 八陡中心学校 2008 级学生心理健康档案 本 姓名 性别 民族 出生年代 人 情 班级 政治相貌 籍贯 况 姓名 年纪 与自己关系 工作或学习单位 家 庭 情 况 家长的教育方式：民主、宽松、听任、严苛 （用“√”选择） 心 1、人品完好 6、自我评论正确 综 1、健康状态 理 2、智力正常 7、人际关系和睦 合 2、不良状态 健 3、情绪健康 评 3、心理阻碍 8、心理行为切合中 康 价 4、意志健全 学生的年纪特点 4、心理疾病 状 况 5、适应能力强 心 能否参加 能否参加 能否参加 时间 集体心理 心理健康 理 与心理健康相关的活动 指导 讲座 辅 2008 年度 导 2009 年度 记 2010 年度 录 2011 年度 注意 : 此表填写必定要照实。 八陡中心学校 2007 级学生心理健康档案 本 姓名 性别 民族 出生年代 人 情 班级 政治相貌 籍贯 况 姓名 年纪 与自己关系 工作或学习单位 家 庭 情 况 家长的教育方式：民主、宽松、听任、严苛 （用“√”选择） 心 1、人品完好 6、自我评论正确 综 1、健康状态 理 2、智力正常 7、人际关系和睦 合 2、不良状态 健 3、情绪健康 评 3、心理阻碍 8、心理行为切合中 康 价 4、意志健全 学生的年纪特点 4、心理疾病 状 况 5、适应能力强 心 能否参加 能否参加 能否参加 时间 集体心理 心理健康 理 与心理健康相关的活动 指导 讲座 辅 2007 年度 导 2008 年度 记 2009 年度 录 2010 年度 注意 : 此表填写必定要照实。