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见证取样和送检见证人备案书
（C7-1）
编 号
房山区水利工程质量监督站（质量监督机构）：
北京博安鸿建材检测中心（检测单位）：
我单位决定，由 同志担任 胜天渠1+700塌方抢修工程 见证取样和送检见证人。有关的印章和签字如下，请查收备案。
见证取样和送检印章
见证人签字
建设单位名称（盖章）
监理单位名称（盖章）
施工项目负责人（签字）
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