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2021ACOG 2021ACOG 早产预防指南的宫颈环扎的循证依据（全文） 基于超声指征的宫颈环扎 目 前 已有 五项 随 机 试 验进 行 评估 ， 这 些 试验 纳 入中 孕 期 短 宫颈 患者。所有患者均未接受阴道孕酮治疗，在所有试验中均未发现早产 的显著差异，但五项临床试验规模均相对较小。对 419 名 既 往 无 早产史患者进行荟萃分析后发现， 宫颈长度＜ 25 mm 的住院患者， 环扎不能降低妊娠 37 0/7 周前早产的风险 （ 36.2% vs 41.0% ；RR， 0.93 ； 95%CI 0.73-1.18 ）， 34 0/7 周前早产（ 20.1% vs 25.1% ； RR， 0.89 ； 95%CI 0.63 –1.27 ）。然而，在对 126 名宫颈长度＜ 10mm 的患者进行的计划亚组分析中，接受环扎的患者在妊娠 35 0/7 周前分娩的风险较低 （ 39.5% vs 58.0% ；RR 为 0.68 ；95%CI ， 0.47-0.98 ） 。 尽管 研究中 偏倚 风险 不高 ，但 由 于样 本 量小 和不 精确性，其总体证据质量较低。宫颈环扎术对于宫颈短且无早产史的 患者疗效不确定。然而，有证据表明，宫颈长度很短的患者可能会受益。 基于体格检查指征的宫颈环扎 于 16 0/7 –23 6/7 周时基于指诊或窥器发现宫颈扩张的宫颈机能不全患者，可选择体 格检查指征宫颈环扎。一项荟萃分析包括一项随机对照试验、两项前瞻性队列研究和七项回顾性队列研究，发现 环扎术与孕周延长相关（平均差异 33.98 天； 95%CI 17.88-50.08 天 ） ， 新 生儿 存 活率 增加 （ 71% vs 43% ； RR 为 1.65 ； 95%CI 1.19-2.28 ） 。 这一 结论的 强度 受到 纳入 研究 中 可能 存 在偏 倚的 限制。在纳入的研究中，母体和手术并发症包括宫颈撕裂伤、术中胎 膜破裂和脓毒症的报告不一致。 一 些 医生 在进 行 体 格 检查 指 征环 扎 前 行 羊膜 腔 穿刺 术 以 评 估感 染情况。一项对所有接受体格检查指征或超声指征环扎的 160 名 患者进行回顾性队列研究。 65 例在环扎前行羊膜腔穿刺术， 95 例 未行羊膜腔穿刺术的情况下行宫颈环扎，两组进行比较。在接受环扎 术的患者中，羊膜穿刺结果均未显示阳性感染。环扎前行羊膜穿刺 组 在 环扎 术时 孕 周较 早 （ 20.30 ±2.29 周 vs 21.32 ±1.81 周 ， P ＜ .001 ），宫颈长度较短（ 0.93 ±0.61 厘米 vs 1.45 ±0.66 厘 米， P ＜ .001 ），分娩孕周更早 （胎龄 32.2[30.3 –34.2] vs 36.3[35.2 –37.3] 周妊娠 ， P＜ .001 ） ， 从环 扎到 分 娩的 时间 更 短（ 间隔 13.9[0.0 – 24.0] vs 16.3[0.3 –23.2] 周 ， P=.010 ）。羊膜穿刺组的绒毛膜羊膜 炎 和 胎 膜 早破 的 发 生 率 显 著 升高 （ 绒 毛 膜 羊 膜 炎 ： 17%vs 2% ， P=.0008 ； PPROM:26% vs 13% ， P=.03 ）。临床表现的严重程度是决定环扎术前进行穿刺的决定性因素，由于严重程度的差异，羊 膜穿刺组的结果比未进行羊膜穿刺术组的结果更糟。 尚不确定体格检查指征环扎前行羊膜穿刺术是否会影响预期结果。 关于体格检查指征环扎的额外治疗方法，一项随机试验对 16 0/7 至 23 6/7 周单胎妊娠的个体进行了围手术期吲哚美辛和抗 生素或无围手术期预防性药物的研究， 在接受吲哚美辛和围手术期抗生素 治 疗 的 妇 女 中 ， 至 少 延 长 28 天 的 比 例 更 高 （ 24 [92.3%] vs 15 [62.5%] ； P=.01 ） 。 然 而， 两 组 之 间分 娩 时的 胎龄 和 新生 儿结 局统计学上无明显差异。 来自同一机构的后续回顾性研究报告了类似 的发现。一项系统性回顾没有发现其他环扎前后的额外治疗措施。 体格检查指征环扎可能对适当选择的患者有益；然而，关于哪些为 最佳选择标准尚不清楚。在为中孕期宫颈扩张的患者提供咨询时， 除了讨论孕产妇风险和潜在的新生儿益处外，重要的是要注意，尽 管妊娠期可能会 延长， 但也仅仅可能会延长至围生存期或刚刚可存活，将妊娠丢失降低至早早产。由于个人对这些结果的偏好可能会 有所不同， 因此关于这些潜在结果的讨论对于促进共同医疗决策的 制定至关重要。 禁忌症是指环扎会对产妇健康构成重大威胁或达不 到预期益处的临床情况：