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济南市居民基本医疗保险参保人意外伤害住院申请医保报销承诺书 济南市居民基本医疗保险参保人意外伤害住院申请医保报销承诺书 PAGE 济南市居民基本医疗保险参保人意外伤害住院申请医保报销承诺书 济南市居民基本医疗保险 参保人意外伤害住院申请医保报销承诺书 姓名 身份证号码 联系方式 所住医院 住院日期 入院诊断 意外伤害事由 承诺事项 本人承诺造成本次住院的意外伤害，不存在以下任何一种情形： 1、有第三方的赔偿； 2、因自杀、自残或者犯罪所致； 如果承诺事项不属实，自愿退还本次住院费用的报销金额，并承担相应的法律责任。 承诺人： 年 月 日 证人： 经治医生： 医院医保办意见： （章） 年 月 日 注：承诺人需在本人签名上按手印。