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备案编号 : 提交日期 :
生产经营单位
危化品经营安全事故应急预案备案申请表
单 位 名 称 XXXXXXXX有限公司
经 办 人
联 系 电 话
填 写 日 期 2016 年 XX 月 XX 日
安全生产监督管理总局制
危化品经营安全事故应急预案备案申请表
单位名称 XXXXXXXXX有限公司
单位地址 邮政编码
经济类型 从 业 人 员
主要负责人 注 册 资 本
传真 电子信箱
编制日期 版本号
根据《安全生产应急预案管理办法》要求，现将以下
应急预案上报备案：
综合应急预案：
XXXXXXXX 有限公司危化品经营安全事故应急预案
专项应急预案：
报 1、火灾事故应急预案；
2、触电事故应急预案；
备
3、治安事故应急预案；
4 、
预
5、
案
XXXXXXXX有限公司
2016 年 9 月 22 日
注： 申请书的“备案编号”和“提交日期”由应急预案备案受理单位填写，其他内容均由申请单位填写，字迹
要求清晰、工整。
安全生产应急预案备案登记表
备案编号： 备案日期： 年 月 日
单位名称
单位地址 邮政编码
主要负责人 经 办 人
联系电话 传 真
你单位上报的：
1、
2、
3、
备 4、
案 5、
意
6、
见 7、
符合备案条件，特此证明。
受理单位盖章
年 月 日
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